Трансфузионная терапия что это такое


Трансфузионная терапия

Общие принципы

 

Анемия у хирургических пациентов очень распространена и сопровождается более тяжелым течением заболевания и повышенной летальностью, особенно у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. В прошлом лечение пациентов с анемией обязательно включало в себя переливание донорской крови, но в настоящее время отношение к гемотрансфузии изменилось, что привело к радикальным изменениям в трансфузиологии. Несмотря на то, что риск заражения вирусными заболеваниями значительно снизился в связи с более тщательной проверкой и приготовлением крови, его все еще важно учитывать.

 

В 1998 г. имели место два доказанных случая гепатита В и один случай гепатита С, связанных с переливанием крови. В 1999 г. был один случай гепатита В и один случай гепатита С, связанные с переливанием крови. За последние 2 года не отмечено ни одного случая инфицирования ВИЧ, связанного с переливанием крови.

 

Прогресс в хирургических методиках и технологии консервирования крови, таких как интраоперационный сбор и обработка крови, сейчас входит в стандартную практику, что позволяет проводить многие большие операции без гемотрансфузии.

 

Клиническое руководство по переливанию эритроцитов

 

  • Врачи, назначающие трансфузию эритроцитов, должны четко представлять ее опасности и преимущества.
  • Пациентов следует проинформировать о рисках и преимуществах, если это возможно, а также проинформировать о возможных альтернативах (аутогемотрансфузии, острой нормоволемической гемодилюции и реинфузии) У пациентов есть право отказаться от переливания крови.

 

  • Следует определить причину любой анемии. Трансфузию эритроцитов не нужно проводить, если имеются эффективные альтернативные методы, например, лечение железодефицитной, мегалобластной и аутоиммунной гемолитической анемии.
  • Не установлен уровень гемоглобина, при котором трансфузия эритроцитной массы показана всем пациентам (диагностический показатель трансфузии). При решении о проведении трансфузии клиническая оценка обязательна.

 

  • При острой кровопотере для быстрого возмещения объема следует использовать растворы коллоидов или кристаллоидов, но не кровь. Эффекты анемии следует оценивать отдельно от эффектов гиповолемии. При массивной кровопотере следует принять эмпирическое решение; однако важно все-таки определить потребность пациента в компонентах крови и восполнении жидкости настолько точно, насколько это возможно, чтобы убедиться, что назначение трансфузии целесообразно.
  • Показания к трансфузии должны быть отражены в истории болезни пациента.

 

В Великобритании переливают кровь, очищенную от лейкоцитов, чтобы минимизировать риск заражения новой разновидностью болезни Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ). Большую часть плазмы удаляют и замещают физиологическим раствором, аденином, глюкозой и маннитолом (SAG-M). Большую часть лейкоцитов удаляют путем фильтрации (число лейкоцитов < 5х10х6 в мл). Кровь, обедненная лейкоцитами, считается безопасной в отношении заражения ЦМВ и может быть использована в качестве альтернативы переливанию ЦМВ-серонегативной крови.

 

Объем в диапазоне 190-240 мл; гематокрит — 50-70%; период полувыведения 35 дней (14 дней, если кровь обработана гамма-лучами). Все компоненты крови, содержащие эритроциты, хранятся при температуре -4°С… + 2°С. На декабрь 2001 г. стоимость одной единицы эритроцитной массы составляет £ 82,50.

 

Кровь, обработанную гамма-лучами, следует использовать при лечении:

  • Реципиентов аллогенного костного мозга с начала подготовительной терапии.
  • Доноров аллогенного костного мозга.
  • Реципиентов аутологичной стволовой клетки или стволовой клетки периферической крови (за 7 дней до пересадки).
  • Пациентов с болезнью Ходжкина.
  • Пациентов, получающих аналоги пурина (флударабин).
  • Пациентов с врожденными иммунодефицитными состояниями.

 

Показания к переливанию крови

 

Острая кровопотеря

 

Сначала попытайтесь определить степень кровопотери в процентах от ОЦК:

  • Степень 1: <15% ОЦК. Гемотрансфузия не требуется, кроме случаев, когда кровопотере предшествовала анемия или когда пациент не способен восполнить кровопотерю вследствие сниженного сердечно-легочного резерва.
  • Степень 2: < 30% ОЦК. Потребуется инфузия кристаллоидов или коллоидов, гемотрансфузия не показана, если нет предшествующей анемии, сниженного сердечно-легочного резерва или продолжающегося кровотечения.
  • Степень 3: < 40% ОЦК. Быстрое восполнение кровопотери растворами коллоидов или кристаллоидов; гемотрансфузия показана практически всегда.
  • Степень 4: >40% ОЦК. Быстрое восполнение кровопотери и гемотрансфузия.

 

Затем оцените количество гемоглобина. Помните о целевом уровне, на котором следует поддерживать гемоглобин

  • Переливание крови не показано, если уровень гемоглобина > 100 г/л.
  • Переливание крови всегда показано, если содержание гемоглобина < 70 г/л.
  • Пациентам, плохо переносящим анемию, например пациентам старше 65 лет, имеющим сердечно-сосудистые и легочные заболевания, гемотрансфузия всегда показана при уровне гемоглобина < 80 г/л.
  • Пациенты с уровнем гемоглобина 80- 100 г/л находятся в промежуточном положении, Некоторым требуется переливание крови, если у них отмечаются симптомы острой анемии (усталость, головокружение, поверхностное дыхание, впервые возникшая или нарастающая стенокардия).
  • На конечном этапе оценивают риск дальнейшего кровотечения вследствие нарушения гемостаза.

 

Проверьте уровень тромбоцитов и проведите исследование свертывания крови. Назначают тромбоцитарную массу и факторы свертывания, ориентируясь на соответствующее руководство.

 

Интраоперационное переливание крови

  • Применяют те же целевые значения, что и при острой кровопотере. Следует обдумать возможность назначения препаратов железа при уровне гемоглобина 80-100 г/л.

 

Анемия в интенсивной терапии

  • Применяют те же целевые значения, что и при острой кровопотере. Есть некоторые данные, что избыточная гемотрансфузия может привести к повышению летальности в отделениях интенсивной терапии.

 

Как заказать проверенную на совместимость эритроцитную массу и плазму

 

Если кровь и тромбоцитарную массу заказывают по телефону, необходимо знать группу крови пациента и его резус-фактор. Если группа крови пациента неизвестна, посылают сыворотку крови для ее определения. Если пациенту переливали кровь более чем 72 ч назад, необходимо послать новый образец крови в лабораторию, так как после гемотрансфузии в крови могли образоваться новые антитела.

 

Забор образцов крови у пациента

 

Для взрослых необходим образец крови объемом 7,5 мл с EDTA. Необходимо подтвердить личность пациента :

  • Расспросить пациента (имя и дата рождения).
  • Убедиться в совпадении данных пациента на его браслете с теми, которые внесены в форму для запроса, и ответами на вышеперечисленные вопросы.

 

На всех пробирках с образцами должны быть:

  • фамилия пациента;
  • его имя;
  • дата рождения;
  • идентификационный номер пациента;
  • номер палаты/отделения;
  • дата забора образца.

 

Образец и форма для запроса должны быть подписаны лицом, выполнившим забор крови. Напечатанные ярлыки для пометки образцов использовать нельзя.

 

«Определить и иметь» или совмещать?

 

  • Для обоих исследований лаборатория сначала определяет группу крови пациента по системам АВО и резус, затем проводится исследование сыворотки крови на наличие в ней lgG-антител. Сыворотку пациента хранят в лаборатории обычно в течение 7 дней.

 

  • После того, как группа крови определена и соответствующая ей кровь есть в наличии (при условии, что антитела не выявлены) для нужного количества доз (пакетов) крови можно проводить пробы на совместимость с сывороткой пациента в течение примерно 20 мин. Далее быстро проводят тест для исключения несоответствия группы крови в каждом пакете.

 

  • Заказ крови должен быть максимально тщательно взвешен и соотнесен со списком планируемых хирургических операций, для которых необходима заготовка индивидуальной совместимой крови.

 

  • В экстренных случаях пациенту можно перелить или одногруппную кровь, или 0(1) резус-отрицательную, Kell-отрицательную кровь (универсальную донорскую кровь). Риск трансфузионной реакции очень мал, если у пациента нет атипичных антител. Этот риск следует оценить и сравнить с риском дальнейшего кровотечения и смерти пациента.

 

Методики консервирования крови

 

Предоперационное аутодонорство

 

Пациент сдает одну дозу крови в неделю в течение месяца перед операцией. Приемлемость этого метода зависит от критериев, опубликованных Британским Комитетом по Стандартам Гематологии. Эта трудоемкая методика, требующая хорошей организации забора и хранения крови и координирования списка операций с гарантированными датами операций. Рентабельность метода невысока, главным образом из-за большого количества брака. В Великобритании этот метод используется нечасто.

 

Предоперационное применение эритропоэтина

 

В Европейском Союзе эритропоэтин разрешен к применению у пациентов, сдающих аутокровь перед операцией. Он стимулирует эритропоэз и позволяет использовать более агрессивное предоперационное донорство (до 6 доз крови за трехнедельный период). Его также применяли для повышения эффективности острой нормоволемической гемодилюции за счет увеличения содержания гемоглобина в предоперационном периоде.

 

Есть также данные об успешном применении эритропоэтина при больших плановых операциях (например, трансплантации печени) у Свидетелей Иеговы без использования аллогенной крови. Однако применение эритропоэтина остается дорогостоящим методом минимизации трансфузии аллогенной крови.

 

Острая нормоволемическая гемодилюция

 

Эта методика включает забор цельной крови у пациента непосредственно перед операцией с одновременной инфузией растворов коллоидов или кристаллоидов для поддержания нормоволемии. Обычно выполняется в анестезиологической комнате. Кровь можно взять из вены с применением внутривенной канюли большого диаметра или артериального катетера в контейнер для крови с цитратом (которые можно получить из отделения переливания крови).

 

Объем крови, который можно забрать для получения нужных цифр гематокрита, вычисляют по формуле:

V(ml) = EBV x [(h2-HF) / Hav]

где EBV — это предполагаемый объем крови (70 мл/кг), Н1 — исходный гематокрит, HF — конечный гематокрит, Hav — средний гематокрит (среднее между Н1 и HF).

 

Упаковки с собранной кровью следует подписать и хранить при комнатной температуре с последующей реинфузией, как только прекратится хирургическое кровотечение. Реинфузия должна быть проведена в течение 6 ч.

 

Математическое моделирование показало, что тяжелая гемодилюция (предоперационный гематокрит менее 20%), сопровождаемая значительной кровопотерей, потребовалась бы до того, как объем сохраненных эритроцитов становится клинически значимым. По критериям, принятым в настоящее время в Великобритании, следует рассмотреть возможность применения острой нормоволемической гемодилюции при потенциальной хирургической кровопотере свыше 20% ОЦК.

 

Предоперационное содержание гемоглобина у пациентов должно превышать 100 г/л, у них не должно быть тяжелых заболеваний миокарда (например, умеренного или тяжелого поражения левого желудочка, нестабильной стенокардии, тяжелого аортального стеноза, критического поражения главной ветви левой коронарной артерии).

 

Острая нормоволемическая гемодилюция имеет несколько преимуществ перед аутогемотрансфузией. Кровь, заготовленная путем гемодилюции, не требует тестирования. Кровь остается в операционной, так что возможность административной ошибки, связанной с трансфузией несовместимой крови, практически исчезает, также, как и риск бактериального заражения. В конце концов, забор крови методом гемодилюции не требует значительных затрат времени пациента, так как выполняется во время операции.

 

Интраоперационный сбор крови и реинфузия

 

Эта методика включает в себя сбор и реинфузию аутологичных эритроцитов, теряемых во время операции. Большинство аппаратов работают по принципу центрифуги с использованием резервуара, в котором эритроциты вращаются, отделяясь при этом от плазмы, лейкоцитов и тромбоцитов.

 

Теряемая кровь аспирируется в резервуар по системе гепаринизированных трубок. Путем гемоконцентрации и дифференциального центрифугирования эритроциты сепарируют, а затем отмывают в 1 — 2 литрах физиологического раствора. При этом удаляется циркулирующий фибрин, продукты распада, плазма, лейкоциты, микроагрегаты, комплемент, тромбоциты, свободный гемоглобин, циркулирующие прокоагулянты и большая часть гепарина.

 

Конечным продуктом становится упакованная эритроцитарная масса с гематокритом 50-60%. Собранная эритроцитарная масса превосходит или, по крайней мере, эквивалентна гомологичной крови из банка крови по уровню жизнеспособности эритроцитов, pH, содержанию 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) и калия.

 

Устройство для отмывания крови может обеспечить эквивалент 10 единиц донорской крови в час в случаях массивной кровопотери. Эту методику применяют при операциях на открытом сердце, в сосудистой хирургии, при тотальных протезированиях суставов, спинальной хирургии, при трансплантациях печени, нарушенной внематочной беременности и некоторых нейрохирургических операциях.

 

Некоторые свидетели Иеговы могут согласиться на интраоперационный забор крови, если оборудование настроено как одно целое с кровообращением. Нужно получить специальное разрешение.

 

Аппарат для сбора крови не следует применять при наличии контаминации операционного поля, так как бактерии сохраняются в процессе отмывания. При злокачественных опухолях эта методика также противопоказана, так как злокачественные клетки способны выдержать процесс переработки. Недавние исследования показали, что риск диссеминации злокачественных клеток минимален.

 

Кровь, содержащую жир или амниотическую жидкость, также не следует собирать из-за риска эмболии или диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), несмотря на некоторые данные о возможности применения забора крови с фильтрацией лейкоцитов при акушерском кровотечении, угрожающем жизни (например, при кесаревом сечении).

 

Местные факторы свертывания, такие как коллаген, целлюлоза и тромбин, местные антибиотики и дезинфицирующие средства, применяемые в операционном поле, нельзя аспирировать в аппарат для переработки крови. Также есть сообщения об осложнениях, наблюдаемых у пациентов с серповидноклеточной анемией.

 

Высокая стоимость оборудования и потребность в обученных операторах являются недостатками метода. Однажды настроенный, аппарат может производить неограниченное количество единиц эритроцитарной массы. Их стоимость в настоящее время примерно равна стоимости одной единицы эритроцитарной массы, лишенной лейкоцитов.

 

Возмещение объема крови в послеоперационном периоде

 

Включает в себя забор крови из хирургических дренажей с последующей реинфузией, с переработкой или без нее. Собранная кровь разбавлена, частично гемолизирована и дефибринирована может содержать большие концентрации цитокинов. Наибольший опыт был получен в кардио- и ортопедической хирургии, особенно при тотальном протезировании коленного сустава. Вопрос безопасности и пользы применения неотмытой крови остается открытым. Некоторые группы исследователей сообщают о значительной экономии при использовании донорской крови.

 

Массивная трансфузия

 

Определение: массивная трансфузия — это замещение всего объёма крови пациента консервированной кровью менее чем за 24 ч. Вследствие уменьшения количества тромбоцитов и факторов свертывания развивается дилюционная коагулопатия. Клинически это проявляется истечением крови из поверхностных разрезов, ран и мест венепункции.

 

Тромбоцитопения — наиболее вероятная причина кровотечения при массивной трансфузии. Необходимо регулярно определять количество тромбоцитов и выполнять коагуляционные тесты для оценки скрытых отклонений и адекватности терапии. В критических ситуациях следует эмпирически перелить СЗП и тромбоцитарную массу, а не ждать лабораторных результатов. Обязательно следует направить усилия на поддержание температуры тела пациента, так как гипотермия отрицательно влияет на функцию тромбоцитов и свертывание.

 

Осложнения трансфузии

 

  • Несовместимость: наиболее типично — переливание крови не той группы не тому пациенту. Прекращают трансфузию и возвращают кровь в банк крови. Берут общий анализ крови, факторы свертывания и образец сыворотки. У пациента появятся признаки и симптомы трансфузионной реакции. Они могут варьировать от умеренных реакций (лихорадка, пот, тахикардия, крапивница) до развитой гемолитической реакции (боли в груди и спине, гипотензия, олигурия, гемоглобинурия и почечная недостаточность),

 

  • Метаболические: при быстрой трансфузии большого объема крови могут развиться ацидоз и гиперкалиемия.
  • Гипотермия: следует переливать теплую кровь. Гипотермия может спровоцировать коагулопатию массивной трансфузии за счет дальнейшего нарушения функции тромбоцитов и свертывания.
  • Дилюционная коагулопатия.
  • Инфекции, вирусные (ВИЧ, гепатиты В и С, ЦМВ), бактериальные, паразитические (например, малярия).
  • Трансфузия, ассоциированная с реакцией отторжения трансплантата («гость против хозяина»).
  • Острое поражение легких, связанное с трансфузией.

 

Руководство по применению свежезамороженной плазмы

 

Свежезамороженную плазму (СЗП) получают из цельной крови и быстро замораживают при температуре, поддерживающей активность термолабильных факторов свертывания. СЗП хранится до 12 месяцев при температуре -30 °С. Ее следует разморозить при температуре 37 °С непосредственно перед использованием.

 

В каждой единице должно быть нормальное количество стабильных факторов свертывания, альбумина и иммуноглобулинов. Содержание фактора Vlllc должно быть > 0,7 IU/мл, а фибриногена — 2-5 мг/мл. СЗП должна быть совместима по группе крови. Женщинам детородного возраста с отрицательным резус-фактором следует переливать резус-отрицательную СЗП.

 

Обычная начальная доза — 10-15 мл/кг (эквивалентна четырем упаковкам СЗП на пациента весом 70 кг), что повышает уровень коагуляции на 12-15%. Размораживание СЗП занимает 20 мин, инфузию следует начать в течение 2 ч и завершить в течение 4 ч после разморозки.

 

Руководство по переливанию тромбоцитарной массы

 

  • В упаковке со стандартной терапевтической дозой для взрослых (ТДВ) содержатся тромбоциты из шести единиц крови, что составляет более 240×10х9 тромбоцитов.
  • Одна ТДВ должна поднять количество тромбоцитов на 20-40х10х9 у взрослого человека.
  • Тромбоцитарную массу следует вводить, используя свежую систему для инфузии крови или специальную инфузионную систему для тромбоцитарной массы.
  • В идеале, тромбоцитарная масса должна быть совместима по группе крови и резус-фактору.
  • При инвазивных процедурах (постановка центрального катетера) или операций содержание тромбоцитов следует поддерживать выше 50×10х9/л.

 

Руководство по использованию криопреципитата

 

  • Криопреципитат готовят из однократной кроводачи.
  • Каждая единица содержит 20-40 мл.
  • Его хранят при температуре -30 °С до 12 мес. и размораживают при температуре 37 °С непосредственно перед использованием.
  • Концентрация фибриногена равна > 140 мг/единица и фактора Vlllc > 70 IU/единица.
  • Следует использовать совместимые по группе крови единицы криопреципитата.
  • Назначают криопреципитат при содержании фибриногена в плазме < 0,8 г/л.
  • Десять единиц криопреципитата повышают уровень фибриногена на 1 г/л.

www.ambu03.ru

Инфузионно-трансфузионная терапия (посттрансфузионные осложнения)

Осложнения инфузионно-трансфузионной терапии могут возникать как в процессе переливания крови и плазмозаменителей, так и спустя некоторое время. Осложнения чаще развиваются при повторных, длительных и больших по объему трансфузиях.

 

На сегодняшний день инфузионно-трансфузионная терапия рассматривается как инструмент поддержания должного внутрисосудистого объема и обеспечения адекватной тканевой и клеточной перфузии. Оптимальный результат возможен при соблюдении двух условий: четкого знания цели применения препарата и представления о его механизме действия.

 

Критерии выбора инфузионной среды: риск применения во время беременности, проницаемость эндотелия, транспорт кислорода, факторы свертывания, онкотическое давление, отек тканей, состояние маточно-плацентарного кровотока, баланс электролитов, кислотно-основное состояние (КОС), метаболизм глюкозы, мозговые нарушения.

 

По качественному составу на сегодняшний день выделяются следующие группы растворов:

 

Корригирующие. Растворы KCl, Na2CO3 и др. применяются для коррекции нарушений водно-электролитного и кислотно-основного обмена.

 

Полифункциональные препараты разнонаправленного действия. Реосорбилакт и сорбилакт содержат многоатомный спирт сорбитол (коллоид) + промежуточный продукт обмена глюкозы — лактат натрия (кристаллоид).

 

Препараты компонентов донорской крови (эритроцитарная масса, размороженные отмытые эритроциты и др.).

 

Консервированная кровь донора на сегодняшний день не является идеальной трансфузионной средой и должна рассматриваться как источник получения компонентов крови. Единственным показанием для переливания цельной крови может служить только отсутствие ее препаратов при острой массивной кровопотере.

 

При переливании цельной консервированной крови, эритроцитарной массы, отмытых эритроцитов врач, производящий трансфузию, обязан независимо от проведенных ранее исследований и имеющихся записей лично провести следующие контрольные испытания:

  1. определить групповую принадлежность крови реципиента по системе АВ0 и сверить результат с данными истории болезни;
  2. определить групповую принадлежность эритроцитов донора и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера;
  3. провести пробы на совместимость в отношении групп крови донора и реципиента по системе АВ0 и резус-фактору;
  4. провести биологическую пробу.

 

Эритроцитарную массу (ЭМ) получают из цельной консервированной крови путем центрифугирования или седиментации. Она состоит из эритроцитов (70—80 %) и плазмы (20—30 %) с примесью лейкоцитов и тромбоцитов (Ht — 65—80 %). Трансфузия размороженных эритроцитов имеет некоторые преимущества перед переливанием эритроцитов, консервированных обычными методами.

 

Плазма крови является жидкой частью крови, содержащей около 90 % воды, 7—8 % белка, примерно по 1 % органических и неорганических соединений. Свежезамороженная плазма является наиболее эффективным лечебным фактором. В практике должна использоваться донорская плазма, совместимая по антигенам АВО и резус-фактору реципиента.

 

Перед применением СЗП необходимо разморозить ее на водяной бане при температуре 35—37 °С. Полученная плазма должна быть соломенно-желтого цвета, прозрачной, без хлопьев, нитей фибрина, признаков гемолиза. Ее следует переливать больному немедленно.

 

В начале переливания необходимо проводить биологическую пробу и при обнаружении реакции прекратить трансфузию. В то же время СЗП следует с осторожностью переливать при повышенной свертываемости крови, при аллергических болезнях, особенно при сенсибилизации к введению белковых препаратов, а также при тяжелых нарушениях функции почек и наличии анурии.

 

Криопреципитат содержит не менее 200 ЕД фактора VIII (антигемофильного глобина), а также фибриноген, фибриностабилизирующий VIII фактор. Перед употреблением пластиковый мешок с криопреципитатом помещают для оттаивания в теплую воду на 5-7 минут при температуре 35-37 °С.

 

Важное значение в клинической практике имеет профилактика и лечение геморрагических осложнений путем применения трансфузии концентрата тромбоцитов. Тромбоцитарную массу переливают внутривенно капельно после проведения серологического подбора доноров по групповым факторам АВ0 и резус-фактору и перекрестной пробы на совместимость.

 

Основные показания к переливанию тромбомассы:

  • количество тромбоцитов менее 50 • 10х9/л крови при наличии кровотечения или кровоточивости;
  • время кровотечения более 12 минут при наличии кровоточивости;
  • подготовка к оперативному вмешательству или родам у женщин с выраженной тромбоцитопенией, геморрагическими проявлениями.

 

При иммунных тромбоцитопениях переливать тромбомассу противопоказано, так как наличие антитромбоцитарных антител приводит к быстрому разрушению введенных донорских тромбоцитов.

 

Перфторуглеродные соединения. Перфторан — 10 об.% субмикронная эмульсия на основе перфторорганических соединений. Осуществляет кислородотранспортную функцию на уровне микроциркуляции. Создает условия для более быстрого и полного освобождения кислорода из эритроцитов. Уменьшает вязкость системы «эритроциты — плазма — эмульсия». Стабилизирует трансмембранный градиент ионов К, Са, Н и воды.

 

Синтетические растворы гемоглобина. В мире проходят клинические испытания несколько препаратов модифицированного гемоглобина. Один из них создан в России: геленпол — полимерное производное гемоглобина крови человека — кровезаменитель гемодинамического действия с функцией переноса кислорода.

 

Неблагоприятные последствия гемотрансфузий

 

На сегодняшний день все неблагоприятные последствия гемотрансфузий и переливания препаратов крови можно разделить на две большие группы: иммунные и неиммунные.

 

Иммунологические осложнения развиваются в результате трансфузии крови, несовместимой по групповым факторам АВО или резус-антигенам. При переливании иногруппной крови возникают гемолиз, гемолитический шок.

 

Последние могут развиться также при избытке естественных или иммунных агглютининов анти-А или анти-В. Поэтому трансфузия больших объемов крови 0(1) группы (от универсального донора) лицам с другой группой крови может представлять большую опасность вследствие агглютинации эритроцитов реципиентов агглютининами донорской крови.

 

Кроме того, кровь донора может оказаться несовместимой с кровью реципиента по факторам MN, Рр, антигенам лейкоцитов или тромбоцитов.

 

Внутрисосудистый гемолиз может развиваться и при переливании резус-положительной крови больному с резус-отрицательной кровью. Это осложнение, как правило, возникает при повторной гемотрансфузии, но возможно и при первом переливании крови. Осложнения могут также развиться при трансфузии резус-положительному реципиенту крови от резус-отрицательного донора, сенсибилизированного ранее к изоантигену Д.

 

При переливании иногруппной по АВ0-факторам крови тяжелая реакция развивается, как правило, очень быстро, иногда сразу после введения 10—15 мл крови. Возникают потрясающий озноб, боль в пояснице, за грудиной, головная боль, тошнота, бронхоспазм. Кожные покровы вначале гиперемированы, затем бледнеют, покрываются потом. Быстро повышается температура. Дыхание затрудненное, с хриплым выдохом. Пульс резко учащается. АД критически падает. Затем наступает потеря сознания, иногда судороги, непроизвольное моче- и калоотделение. Моча становится вначале красного, затем бурого цвета.

 

Следует, однако, отметить, что при переливании иногруппной крови больному, находящемуся в коматозном состоянии или под действием наркоза, указанных симптомов, как правило, не наблюдается. Единственными признаками трансфузионного осложнения у него могут быть повышенная кровоточивость тканей, снижение АД и изменение цвета мочи, причем эти симптомы появляются достаточно поздно, после введения значительного объема несовместимой крови.

 

Через 18—20 часов после выведения больного из шока, иногда раньше, появляются нарастающая желтуха, олигурия, переходящая в анурию.

 

При обследовании больного, перенесшего острый внутрисосудистый гемолиз, отмечаются анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гиперкалиемия, нарушения гемокоагуляции, характерные для синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. На 2-е — 3-и сутки могут развиваться явления шокового легкого с признаками тяжелой дыхательной недостаточности.

 

При резус-конфликте гемолиз наступает, как правило, позже и клинические симптомы его не столь выражены, как при переливании иногруппной крови, но желтуха и почечная недостаточность носят более стойкий характер.

 

При переливании крови, несовместимой по антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и по сывороточным системам, посттрансфузионные осложнения не носят столь тяжелого характера. Они могут проявляться болью в поясничной области, ознобом, повышением температуры, крапивницей. Гемолиз, как правило, не развивается. В анализе крови отмечаются лейкопения, тромбоцитопения и повышенная агрегация тромбоцитов. Диагноз устанавливают на основании серологических исследований.

 

Кроме того, при быстром переливании больших доз консервированной цитратом натрия крови может возникнуть так называемая цитратная интоксикация в виде психомоторного возбуждения, нарушения сознания, судорог, нарушения ритма сердца (групповая экстрасистолия и даже фибрилляция желудочков), снижение АД.

 

Аллергические и пирогенные посттрансфузионные осложнения могут возникать при переливании любой инфузионной среды, особенно часто у больных, которым проводят длительную и массивную инфузионную терапию. Однако известны случаи, когда тяжелейшие реакции, закончившиеся смертью больных, наступали при первом введении какого-либо раствора, например, полиглюкина.

 

Чаще аллергические осложнения развиваются при переливании белковых плазмозаменителей, растворов аминокислот и жировых эмульсий. Возникают, как правило, остро, иногда после введения небольшого количества раствора.

 

Проявляются ознобом, быстрым повышением температуры, головной болью, болью в пояснице, мышцах и суставах, уртикарной сыпью. Могут быть отек лица, бронхоспазм в отдельных случаях отек гортани. При тяжелом течении быстро нарастает отек легких, критически снижается АД. Резко увеличивается кровоточивость тканей, возникают профузные носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения.

 

Неотложная помощь. Немедленно прекращают переливание раствора, вызвавшего аллергическую реакцию. Подкожно вводится 0,1% раствор адреналина в дозе 0,1—0,5 мл (при необходимости повторить введение через 20—40 мин под контролем уровня АД).

 

При нестабильной гемодинамике и непосредственной угрозе жизни возможно внутривенное введение адреналина. При этом 1 мл 0,1% раствора адреналина растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят с начальной скоростью 1 мкг/мин (1 мл в 1 мин). При необходимости скорость может быть увеличена до 2-10 мкг/мин. Внутривенное введение адреналина проводится под контролем АД.

 

В случае нарастания острой дыхательной недостаточности немедленно интубировать пациента. При невозможности интубации трахеи выполнить коникотомию, трахеостомию или пунктировать трахею 6 иглами с широким просветом.

 

Введение адреналина можно повторять до суммарной общей дозы 1—2 мл 0,1% раствора за короткий промежуток времени (несколько минут), но в любом случае вводить следует дробными порциями. В дальнейшем адреналин вводится по потребности, с учетом его короткого периода полувыведения, ориентируясь на артериальное давление, ЧСС, симптомы передозировки (тремор, тахикардия, мышечные подергивания). Нельзя допускать передозировку адреналина, поскольку его метаболиты обладают свойством ухудшать течение анафилактического шока и блокировать адренорецепторы.

 

Следом за адреналином должны вводиться глюкокортикоиды. При этом следует знать, что дозы глюкокортикоидов, необходимые для купирования анафилактического шока, в десятки раз превышают «физиологические» дозировки и во много раз — дозы, применяемые для лечения хронических воспалительных заболеваний.

 

Типичные дозы глюкокортикоидов, необходимые при анафилактическом шоке, —это 500 мг метилпреднизолона, или 5 ампул дексаметазона по 4 мг (20 мг), или 5 ампул преднизолона по 30 мг (150 мг). Меньшие дозы малоэффективны. Порой требуются и дозы больше указанных выше — необходимая доза определяется тяжестью состояния больного с анафилактическим шоком. Эффект глюкокортикоидов, в отличие от адреналина, наступает не сразу, а через десятки минут или несколько часов, но длится дольше.

 

Для купирования бронхоспазма, устойчивого к действию адреналина (эпинефрина), — эуфиллин (аминофиллин) 20 мл 2,4 % в/в медленно.

 

Также показано введение антигистаминных препаратов: 1-2 мл 1% димедрола или супрастина, тавегила. Согласно современным представлениям введение хлорида или глюконата кальция, которое широко практиковалось ранее, не только не показано, но и способно отрицательно сказаться на состоянии пациента.

 

Больного с анафилактическим шоком следует уложить на горизонтальную поверхность. Изголовье можно приподнять. Обеспечить ингаляцию кислорода, внутривенное капельное введение кристаллоидного раствора.

 

При переливании иногруппной крови и развитии гемолиза показана инфузия 200-400 мл гидрокарбоната натрия (в условиях метаболического алкалоза нефротоксичность дериватов свободного гемоглобина резко снижается) или 200 мл соды-буфера. Далее при стабильной гемодинамике возможно введение 40—60 мг фуросемида для стимуляции диуреза.

 

Введение симпатомиметиков используется как вынужденная мера, препаратом выбора являются допамин, норадреналин.

 

При тяжелом течении посттрансфузионной реакции необходимо повторное введение кортикостероидов (преднизолон по 30 мг внутривенно или гидрокортизон по 75 мг внутримышечно) и антигистаминных препаратов.

 

При отеке легких и тяжелых нарушениях дыхания могут возникнуть показания к искусственной вентиляции легких.

 

Если в дальнейшем, несмотря на проведенную терапию, развивается острое повреждение почек, показан экстракорпоральный гемодиализ.

 

При синдроме гомологичной крови в первую очередь необходимо устранить гипоксемию, вплоть до проведения искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха (+8; +10 см вод.ст.).

 

Вводят гепарин (начальная доза 20 000 ЕД в сутки) под контролем коагулограммы, переливают кристаллоидные растворы (раствор 0,9% хлорида натрия, лактосол, раствор Рингера), глюкозо-новокаиновую смесь.

 

Осложнения, связанные с нарушениями техники проведения инфузий. Очень опасным, иногда смертельным осложнением является воздушная эмболия, возникающая в результате подсасывания воздуха в открытые вены при низком ЦВД, инфузия под давлением, нарушения герметичности или неправильное заполнение системы для переливания крови и кровезаменителей. Массивная воздушная эмболия может также наступить при неправильной технике проведения экстракорпоральной перфузии, гемосорбции, гемодиализа.

 

Симптомы воздушной эмболии возникают внезапно и нарастают очень быстро. Появляются сильная боль за грудиной, резкое затруднение дыхания, бледность кожных покровов, потеря сознания, нарушение ритма и остановка сердца. Смерть может наступить мгновенно.

 

Неотложная помощь. Немедленное прекращение поступления воздуха в сосудистую систему. Двустороннее сдавление сонных артерий. Опущение головы, положение на левом боку. Подача 100% кислорода.

 

Показано немедленное введение 1 мл 0,1% раствора атропина, 1 мл 2% раствора промедола, 10 мл 2,4% эуфиллина, срочное помещение больного в кислородную барокамеру.

 

При остановке кровообращения немедленно приступают к массажу сердца и искусственной вентиляции легких. При массивной воздушной эмболии целесообразно произвести пункцию сердца и попытаться отсосать воздух из правого желудочка.

 

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии может возникнуть при использовании для инфузии тромбированных вен, переливании крови длительного срока хранения, использовании одной и той же системы для инфузии крови и плазмозаменителей, в результате чего в ней могут образоваться сгустки.

 

Симптомы — резкая одышка, ощущение нехватки воздуха, боль за грудиной, нарастающая гипоксемия, цианоз. На ЭКГ — признаки перегрузки правого желудочка, острого легочного сердца, иногда признаки инфаркта миокарда. На 2-е — 3-и сутки возникает кровохарканье. В редких случаях массивной тромбоэмболии крупного ствола легочной артерии симптомы развиваются бурно и заканчиваются смертью больного.

 

Неотложная помощь. Показано экстренное введение атропина, эуфиллина, 10 000 ЕД гепарина. При уточненном диагнозе вводят фибринолизин — 20 000—40 000 ЕД в сутки (или стрептокиназу (?) 1 млн ЕД за час), увеличивая дозу гепарина до 30 000— 400 000 ЕД в сутки. При нарастании дыхательной недостаточности показана искусственная вентиляция легких.

 

Флебиты и тромбозы сосудов, через которые проводили инфузию, возникают при длительных переливаниях в периферические вены и артерии, несоблюдении правил асептики, недостаточном уходе за катетером, введенным в центральную (чаще подключичную) вену.

 

При тромбофлебите иглу или катетер немедленно удаляют из вены, на место пункции и по ходу сосуда накладывают вначале полуспиртовой компресс, а затем компресс с гепариновой мазью, который меняют 2 раза в сутки.

 

Профилактика посттрансфузионных осложнений

 

Для предупреждения посттрансфузионных осложнений необходимо точное соблюдение правил переливания крови, крове- и плазмозаменителей. При массивной гемотрансфузии после введения каждых 500 мл крови необходимо внутривенное введение 10 мл 10% раствора глюконата кальция. Лучше использовать кровь, консервированную по рецептам 86 и 126.

 

Больным, склонным к аллергическим реакциям, перед любой инфузией следует ввести 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 1% димедрола. Необходимо строго учитывать противопоказания к трансфузиям и проводить их только по строгим показаниям.

 

Госпитализация в нефрологические отделения или отделения реанимации и интенсивной терапии, оснащенные аппаратурой для гемодиализа.

 

Переливание крови настолько прочно вошло в повседневную практику хирургической клиники, что в настоящее время проведение ряда операций на сердце, магистральных сосудах, легких и др. без достаточного количества свежезаготовленной консервированной крови невозможно.

 

В случаях, когда операция осложняется непредвиденной кровопотерей, объем перелитой крови может значительно возрастать.

 

Примечание: подобные сведения о стандартной кровопотере при типичных операциях в настоящее время пересмотрены и не должны служить руководством к действию. Улучшение техники оперирования, применение методов искусственной гипотонии, временного сосудистого шунтирования, изоволемической гемодилюции, сбора операционной крови и ее реинфузии (?), аутогемотрансфузии (предварительная заготовка крови больного для использования во время операции) и другие приемы позволили резко уменьшить объем операционной гемотрансфузии или вовсе отказаться от нее.

 

Это особенно важно не только в плане профилактики синдрома массивной гемотрансфузии, но и защиты больного от возросшей опасности заражения вирусной инфекцией (гепатит, ВИЧ и др.).

 

Большинство авторов считает массивным переливание крови, при котором в кровеносное русло больного в течение короткого периода (24 часа) вводится такое количество крови, которое превышает 40—50 % объема циркулирующей крови. Некоторые разногласия во взглядах на определение понятия массивной гемотрансфузии объясняются частотой и тяжестью осложнений, которые наблюдали разные авторы после переливания объемов крови.

 

Причины патологических реакций больного на массивное переливание крови чрезвычайно сложны, многообразны и зависят главным образом от общего исходного состояния организма, характера его заболевания и оперативного вмешательства. Не меньшее значение имеет качество переливаемой крови, тактика и скорость гемотрансфузии.

 

Геморрагические проявления массивных трансфузий

 

Механизм этого осложнения заключается в возникновении не только дефицита плазменных и сывороточных факторов системы гемостаза, но и феномена несовместимости крови больного и донора. Последнее и обусловливает дефицит форменных элементов крови (лейкопения, тромбоцитопения, лимфопения), их ускоренную деструкцию, а также дефицит и быструю утилизацию ряда факторов свертывающей системы крови, и их элиминацию из организма.

 

Посттрансфузионная тромбоцитопения. Тромбоцитопеническая пурпура служит одним из проявлений посттрансфузионных реакций. Картина выраженного геморрагического диатеза проявляется в подкожных кровоизлияниях, петехиальных высыпаниях, повышенной кровоточивости операционной раны во время и после операции, гематурии, желудочно-кишечных кровотечениях.

 

Изменение плазменных факторов свертывающей системы крови. Развитие синдрома кровоточивости у больных, перенесших массивную трансфузию крови, нельзя объяснить одной лишь тромбоцитопенией. Последняя наряду с общим нейроэндокринным эффектом влияет на состояние сосудистого тонуса и проницаемости.

 

Как и при острой тромбоцитопении, после массивных переливаний крови могут наблюдаться дефицит прокоагулянтов, снижение ретракции кровяного сгустка, утилизация протромбина, а в костном мозге — гиперплазия аппарата.

 

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

 

При скорости переливания крови порядка 2500 мл в час возникает реальная угроза остановки сердца.

 

Несомненно, угроза сердечных осложнений возрастает и по мере увеличения объема переливаемой крови. Чем больше срок хранения консервированной крови, тем выше в ней содержание калия, а, следовательно, и выше опасность остановки сердца.

 

При быстром переливании больших доз консервированной крови, особенно путем нагнетания крови под давлением, может возникнуть перегрузка сердечно-сосудистой системы. При этом наблюдается ослабление сократительной способности правого желудочка сердца, возникает застой в системе полых вен.

 

Клинически это проявляется одышкой и цианозом, повышается венозное и снижается артериальное давление. Пульс становится частым, малого наполнения, аритмичным. Появляются жалобы на боли в области печени. Предрасполагающим условием к развитию этого осложнения служат заболевания сердечной мышцы (воспалительные, склеротические, дистрофические), пороки сердца и др.

 

На частоту сердечных осложнений влияет и содержание цитрата в консервированной крови. Лимонная кислота образует с двухвалентными катионами слабодиссоциирующий солевой раствор, чем понижает их способность ионизировать в межтканевой жидкости.

 

Связывание ионов кальция цитратом обеспечивает несвертываемость консервированной крови и в то же время способствует снижению концентрации этих ионов в крови реципиента после переливания. В результате возникает опасность осложнений, связанных с наведенной гипокальциемией. В организме больного образуются цитратно-кальциевые комплексы, вызывающие феномен острой гипокальциемии.

 

Нейтрализация цитрата организмом реципиента при массивных гемотрансфузиях, как правило, запаздывает. Купирование гипокальциемии происходит за счет поступления в кровь ионизированного кальция из различных депо — костей, мышц, костного мозга.

 

Первичная реакция на введение массивных доз цитрата заключается в развитии патологического спазма со стороны сосудов легочного русла, который может усугублять развитие недостаточности правого желудочка. На функцию миокарда влияет как гипокальциемия, так и ион цитрата, приводящий к спазму коронарной артерии с последующей ишемией.

 

Особое значение для развития цитратной интоксикации имеет состояние больного. Интоксикация может быстро наступить при низком исходном уровне содержания в крови кальция, при массивной кровопотере, в условиях глубокого некроза, адренергической блокады, гипотермии, ацидоза, при сопутствующей патологии печени, повышенном содержании в крови фосфатов, которые усиливают гипокальциемический эффект.

 

Клиническая картина цитратной интоксикации проявляется такими симптомами, как тремор, который особенно выражен у детей, судороги, аритмия сердца и гипотония. Кроме того, отмечается недостаточность центрального кровоснабжения — снижение ударного и минутного объема сердца, повышение давления в правом желудочке сердца при левожелудочковой недостаточности. В плазме крови в это время снижается резервная щелочность, но главное изменяется концентрация кальция.

 

Массивные трансфузии крови и функциональное состояние печени и почек

 

Если небольшие дозы перелитой крови не вызывают выраженных изменений функции печени и почек, то переливание больших доз консервированной крови, особенно длительных сроков хранения (свыше 15 дней), может вызывать тяжелый почечно-печеночный синдром, послеоперационную желтуху.

 

У больных отмечается значительное повышение активности трансаминаз в сыворотке крови, повышение содержания билирубина, остаточного азота, снижение протромбинового ицдекса.

 

В основе скоропроходящей послеоперационной желтухи лежит повышение билирубина крови, обусловленное быстропроходящим нарушением экскреторной функции печени.

 

Когда уровень свободного гемоглобина в плазме превышает 0,25 г/л, последний начинает выделяться с мочой. Однако клинически выраженная гемоглобинурия наблюдается при уровне гемоглобина в плазме 1,5 г/л.

 

Синдром гомологической крови

 

При массивной гемотрансфузии в организм реципиента вводится большое количество иммунокомпетентных, иммунопродуктивных и иммуноагрессивных факторов, от которых зависит совместимость донорской крови как ткани.

 

Эта ткань организма, как никакая другая, в избытке насыщена антигенными факторами, определяющими реакцию трансплантата против хозяина. Она, как любая другая чужеродная ткань донора, подвержена в организме реципиента реакции отторжения, выражающейся депонированием и секвестрацией.

 

Развитие синдрома гомологичной крови происходит поэтапно. На первом этапе на основании реакции антиген — антитело развивается несовместимость крови донора и реципиента. Реакция между плазменными факторами (иммуноглобулины С, А и др.) протекают на поверхности мембран донорских и аутологических эритроцитов.

 

Между ними происходит контакт и склеивание, вследствие чего донорские и аутологические эритроциты оказываются взаимно фиксированными, в результате потери отрицательного электрического потенциала, обеспечивающего взаимное отталкивание эритроцитов, последние образуют агрегаты.

 

Однако гемолиз, связанный с разрушением мембраны, как это бывает при несовместимости по эритроцитарным факторам (по системе АВ0), как правило, не происходит, что отличает процесс агрегации эритроцитов от агглютинации.

 

На втором этапе в связи с развитием процесса агрегации эритроцитов снижается скорость кровотока в капиллярном русле, а вязкость крови соответственно повышается, нарушая микроциркуляцию.

 

Дальнейшее ухудшение реологических свойств крови связано с появлением в ней микросгустков, включающих в себя лейко- и тромбоциты, а также нити фибрина. По существу, на этом этапе патогенеза синдрома гомологичной крови провоцируется развитие ДВС, который сливается в единый патологический процесс прогрессирующих нарушений микроциркуляции.

 

Капиллярный кровоток постепенно замедляется вплоть до стаза, в результате чего значительная часть циркулирующей крови оказывается выключенной из общего кровотока, т.е. депонированной. Застойные эритроциты, подверженные агрегации на почве иммунобиологической несовместимости, обратному развитию не подвергаются и претерпевают процесс ресорбции (сладж), секвекстрации.

 

На третьем этапе на почве развивающейся гиповолемии в связи с депонированием части циркулирующей крови, ее секвестрации происходит нарушение центральной гемодинамики. Гиповолемия — следствие депонирования крови при массивной гемотрансфузии. Депонирование крови при массивной гемотрансфузии — основной патофизиологический феномен, характеризующий синдром гомологичной крови.

 

На четвертом этапе развиваются осложнения, связанные с нарушениями транскапиллярного обмена в органах и тканях организма. Обращает на себя внимание неравномерное распределение крови в различных органах и тканях, заключающееся в избыточном полнокровии и застое в одних и резкой анемии — в других. Типично развитие пердиапедезных мелкоточечных кровоизлияний вокруг сосудов, а также участков мелкоочагового некроза, что обычно приводит к смерти.

 

При вскрытии легких чаще всего обнаруживают полнокровие и застой с явлениями нарушения проницаемости капилляров, пердиапедезные кровоизлияния в полость альвеол и под легочную плевру, периваскулярный интерстициальный отек, мелкоочаговые ателектазы, геморрагические инфаркты (легочный посттрансфузионный синдром).

 

Профилактика и лечение синдрома массивных гемотрансфузий

 

Для предотвращения развития синдрома массивных гемотрансфузий необходимо проводить ряд профилактических мер и неукоснительно соблюдать основные принципы трансфузиологии.

 

В частности, переливание консервированной крови небольших сроков хранения целесообразно сочетать с низкомолекулярными плазмозаменителями из расчета: на каждые 1500-2000 мл перелитой крови 500 мл кровезаменителя.

 

Чем выше объем гемотрансфузии, тем важнее правило: срок консервации переливаемой крови не должен превышать 5—7 дней, а наиболее оптимальными сроками необходимо считать 2—4 дня. Во всех случаях нужно критически оценивать возможность переносимости крови больным, придавая особое значение возрасту оперируемого, состоянию его сердечно-сосудистой системы, печени и почек, трансфузионному анамнезу, а у женщин — акушерскому анамнезу.

 

В клинической хирургии проводится комплекс профилактических и лечебных мероприятий для борьбы с синдромом массивных трансфузий. Лучшее средство профилактики — мастерство хирурга, позволяющее избежать массивной операционной кровопотери.

 

При исходной кровопотере, экстренных операциях на высоте кровотечения операция условно делится на 2 этапа:

  • первый — быстрое обеспечение временного хирургического гемостаза путем наложения зажимов на кровоточащий сосуд
  • второй — после заготовки необходимого количества крови и устранения декомпенсированного шока — соответственно реконструктивный момент операции и обеспечение окончательного гемостаза, при отсутствии противопоказаний кровь, излившуюся в грудную или брюшную полость, нужно быть готовым быстро и нетравматично собрать, отфильтровать от макро- и микросгустков, оценить на наличие гемолиза и реинфузировать.

 

Что касается собственно трансфузионной тактики, то она заключается в следующем: переливают строго одногрупповую консервированную цельную кровь с максимально коротким сроком хранения.

 

Больным с заболеваниями печени и почек применяют адекватные дозы отмытой эритроцитарной взвеси, в т.ч. отмытых свежезамороженных эритроцитов. По ходу операции строго дифференцированно и по показаниям наряду с препаратами крови применяют естественные и синтетические коллоиды и кристаллоиды.

 

Яковлева Э.Б., Говоруха И.Т., Железная А. А., Джоджуа Т.В.

2015 г.

www.ambu03.ru

Инфузионно-трансфузионная терапия - Медицина - Наука - Каталог статей

 

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) при акушерских кровотечениях — очень сложный и постоянно пересматривающийся вопрос, что связано с созданием новых трансфузионных и инфузионных сред, изменением представлений о допустимых и целесообразных объемах ИТТ, объемной скорости трансфузий и др. Обширная и разноречивая литература по ИТТ при геморрагическом шоке также затрудняет действия практического врача. Между тем правильный подход к лечению акушерских кровотечений невозможен без изучения современного состояния этого вопроса.

 

Трансфузионно-инфузионные среды для лечения геморрагического шока Консервированная кровь и ее компоненты. Консервированная кровь — цельная кровь донора, сохраняющая в течение определенного времени все свои основные свойства. Стабилизацию крови осуществляют с помощью консерванта (разные рецепты глюкозоцитратной смеси) или путем замораживания ее при низких температурах. В клинической практике используют в основном жидкую донорскую кровь, традиционно стабилизированную консервантом. Эту кровь на протяжении многих десятилетий считали лучшей трансфузионной средой при массивных кровопо-терях. Однако в последние годы отношение к трансфузии цельной крови изменилось: она пригодна для переливания в течение небольшого срока, стабилизатор (цитрат натрия) и продукты обмена клеток крови оказывают неблагоприятное влияние на организм реципиента, в связи с наличием огромного количества разнообразных антигенов эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, антигенов и антител плазмы неизбежно возникают реакции иммунологической несовместимости.

 

Свойства консервированной крови ухудшаются пропорционально срокам хранения. Нарушается функция эритроцитов, они приобретают сферическую (прегемоли-тическую) форму, теряют свои фосфорорганические соединения (АТФ), которые обеспечивают их приживаемость в кровотоке и функциональную полноценность. Несмотря на непрекращающиеся. процессы гликолиза в эритроцитах, способствующие синтезу АТФ, к 21-му дню хранения крови уровень АТФ составляет только 70% от исходного, что соответствует 70% приживаемости эритроцитов в кровотоке реципиента [Аграненко В. А., 1982]. В связи с этим срок 21 день является пределом, допустимым для переливания консервированной крови. Следует отметить, что приживаемость эритроцитов также зависит от исходного состояния реципиента. Она тем хуже, чем массивнее кровопотеря и тяжелее шок. Гликолиз эритроцитов консервированной крови ведет к постоянному потреблению глюкозы и синтезу молочной кислоты, в результате чего увеличивается степень ацидоза.

 

По мере хранения крови эритроциты теряют К, но в них повышается содержание Na, Са, что также приводит к их необратимости. Ухудшаются гемостатические свойства консервированной крови:              прогрессивно снижа-

 

ется концентрация фибриногена и других прокоагулянтов, повышается фибринолитическая активность плазмы.

 

К концу первых суток происходит интенсивное разрушение тромбоцитов, снижается фагоцитарная активность лейкоцитов и биологическая активность крови вследствие быстрого разрушения витаминов и гормонов.

 

Токсическое действие на организм оказывает цитрат натрия. Он способствует усилению нарушений функции жизненно важных органов, угнетению сократительной функции миокарда, развитию аритмий и сосудистого спазма. Токсическое действие цитрата натрия зависит от объема и скорости трансфузии: для консервации 200 мл крови необходимы 1 —1,25 г цитрата натрия. Имеет значение степень компенсаторных возможностей организма: при шоке снижается интенсивность окислительных процессов, в том числе окисление цитрата натрия.

 

На организм, особенно на миокард, неблагоприятно влияет низкая температура консервированной крови. Е. А. Вагнер и В. М. Тавровский (1977) указывают, что на согревание 500 мл консервированной крови требуется 10% суточного основного обмена организма. Это очень существенно для больного на фоне кровопотери и травмы.

 

Частой причиной посттрансфузионных осложнений является иммунологическая несовместимость крови донора и реципиента. Эритроциты содержат более 100 различных антигенов, которые объединены в 17 антигенных систем. Около 10 из них имеют практическое значение при гемотрансфузиях. Наиболее изучены системы AB0 и Rh-Hr.

 

В системе AB0 самым слабым является антиген 0(H), который обнаруживается лишь при специальных исследованиях. Очень сложным является антиген А, который имеет 12 разновидностей, но наиболее значимы антигены Ai (имеется у 88% лиц с группой А) и Аг (у 12%). Существование этих подгрупп антигена А является причиной ошибок при определении групп крови: антиген Ai обеспечивает быструю и крупнозернистую агглютинацию, что позволяет сразу правильно отнести эритроциты к группе А. Антиген Аг обусловливает отсроченное (через 4—6 мин) появление мелкозернистой агглютинации. В связи с этим при рано проведенной и недостаточно внимательной оценке агглютинации в этом случае можно отнести кровь реципиента группы А или АВ к группе 0, или В. Обнаружены также около 7 разновидностей антигена В, но они не имеют большого практического значения. Система Rh-Hr объединяет 33 антигена, из которых наибольшее практическое значение имеют 6. По номенклатуре Винера их обозначают как Rho, rh', rh", Hr0, hr', hr", по более распространенной номенклатуре Фишера — Рейса как D, С, Е, d, с, е. При переливании крови, несовместимой по системе Rh-Hr, и беременностях основным источником иммунизации является антиген Rho(D). В зависимости от наличия или отсутствия этого антигена в эритроцитах реципиентов делят на Rh-положительных и Rh-отрицательных. Наличие других антигенов этой системы при таком делении не учитывают. При оценке Rh-принадлежности донорской крови недостаточно определить наличие антигенов Rh-Hr: донорская кровь считается Rh-отрицательной, если в ее эритроцитах отсутствуют три антигена — Rho(d), rh'(C), rh"(E). Только при переливании такой крови Rh-отрицательному реципиенту исключается опасность его сенсибилизации к антигенам системы Rh-Hr.

 

В настоящее время установлено, что лейкоциты содержат те же антигены, что и эритроциты. Кроме того, имеется свыше 90 антигенов, специфичных только для лейкоцитов. Те же антигенные системы содержатся и в тромбоцитах.

 

Причиной тяжелых посттрансфузионных осложнений могут быть плазменно-белковые факторы. Кроме естественных агглютининов а и р к антигенам А и В у лиц преимущественно группы 0 в крови в высоком титре имеются иммунные антитела анти-А и анти-В, что обусловлено производившимися ранее трансфузиями иногруппной крови и плазмы (внутривенными, внутримышечными) или беременностью плодом группы А или В у матери группы 0. Иммунные антитела содержат около 10% лиц с группой 0: Введение такой крови «универсального донора» реципиенту группы А или В будет способствовать интенсивному разрушению его собственных эритроцитов и развитию гемолитической анемии. В связи с этим понятие «универсальный донор» в настоящее время заменено понятием «опасный донор» —,донор с кровью группы 0 (I), которая не может быть перелита лицам с кровью групп А, В и АВ.

 

При оценке эффективности трансфузий цельной донорской крови с точки зрения их непосредственного влияния на организм установлено, что они не только не нормализуют периферическое кровообращение, а, наоборот, повышая вязкость крови, ухудшают капиллярный кровоток, способствуют выходу перелитых эритроцитов из активной циркуляции (секвестрация), увеличению объемов медленно циркулирующих и нециркулирующих эритроцитов, их агрегации, высвобождению из стромы кровяного тромбопластина, что ведет к формированию микросгустков и сладжей. Эти изменения периферического кровообращения при переливании гомологичной (донорской) крови получили название «синдром гомологичной крови». Ведущее значение в его развитии принадлежит тромбоцитарно-лейкоцитарному и плазменно-белковому факторам: антигенам лейкоцитов и тромбоцитов, иммунным антителам, антигенам плазмы. Забивая периферические сосуды печени, почек, легких, миокарда, мозга, перелитые эритроциты способствуют развитию тяжелой функциональной недостаточности этих органов и их значительных морфологических изменений — застойного полнокровия, мелкоочаговых кровоизлияний, микроинфарктов, очагов некробиоза.

 

Следствием развития синдрома гомологичной крови являются снижение фагоцитарной активности ретикуло-эндотелиальной системы, гипоксия и ишемия миокарда, снижение артериального давления, гемолиз, анемия и др. [Федоров Н. А. и др., 1981; Федоров Н. А., Матвиенко В. П., 1981, и др.]. В восстановительном периоде отмечено также нарушение функции внешнего дыхания, развитие пневмоний. Такие осложнения получили название «посттрансфузионное легкое». В развитии нарушения легочного кровообращения большое значение имеют микросгустки консервированной крови, число которых прогрессивно увеличивается по мере ее хранения: в 1 мл све-жезаготовленной крови содержится около 500 микросгустков, в 1 л — около 500 000, через 2 нед число микросгустков в 1 мл достигает 10 000 [Зильбер А. П., 1982]. Фильтры задерживают лишь часть микросгустков, поэтому при переливании 6—7 ампул крови неизбежно развивается «посттрансфузионное легкое» [Snyder Е. et al., 1982].

 

Переливание массивйых доз консервированной крови способствует появлению кровоточивости, усилению имевшегося ранее кровотечения. Это также связано с нарушением микроциркуляции (развитием синдрома ДВС) и функциональной активности тромбоцитов. По данным G. Witzke и W. Abdulla (1979), трансфузия крови, даже хранившейся всего 3—5 дней, превышающая 50% ОЦК, обусловливает развитие коагулопатии потребления и активацию фибринолиза. Введение больших доз донорской крови способствует развитию синдрома массивных трансфузий, который представляет собой комплекс ранних и поздних осложнений, развивающихся у реципиента: нарушение функции паренхиматозных органов, гемостаза и свертывания крови, а также иммунологические нарушения [Петровский Б. В., Гусейнов Ч. С., 1971].

 

Массивными трансфузиями считают введение в течение короткого периода времени (24 ч) объема крови, превышающего ОЦК на 40—50%, или объема, равного 150% от учтенной кровопотери либо соответствующего 40 мл на 1 кг массы тела. Отличительной особенностью массивных трансфузий является их высокая объемная скорость. Летальность от синдрома массивных трансфузий пропорциональна срокам хранения и дозе перелитой крови. С. Artz и соавт. (1955) установили следующую зависимость между потреблением крови и летальностью: при переливании 4750—7100 мл летальность равна 16%, 7105—9500 мл — 25%, более 9500 мл крови — 53%.

 

Н. А. Федоров и Б. Е. Мовшев (1980) выделили следующие изменения, происходящие в организме реципиента в связи с массивным переливанием донорской крови: 1) гемолитическая анемия с уменьшением ОЦК и сокращением срока циркуляции перелитых эритроцитов. Особенно интенсивно разрушаются эритроциты при переливании длительно хранившейся крови; 2) сердечнососудистая недостаточность, которая проявляется как в острой недостаточности миокарда, так и в острой сосудистой недостаточности; 3) морфологические изменения в жизненно важных органах, сопровождающиеся отеком, расстройством крово- и лимфообращения; 4) нарушения микрокровотока с внутрисосудистой агрегацией эритроцитов, нарушением реологических свойств крови, скорости кровотока, секвестрацией и перераспределением крови в органах; 5) усиление кровоточивости; 6) угнетение и блокада ретикулоэндотелиальной системы, нарушение экскреторной функции печени, развитие тяжелой токсемии.

 

Таким образом, при переливании консервированной гомологичной крови развиваются серьезные осложнения в организме реципиента, причем тяжесть посттрансфу-зионных осложнений находится в прямой зависимости от объема трансфузии, сроков хранения вводимой крови, исходного состояния реципиента, в частности наличия у него соматических заболеваний, длительности и степени выраженности гиповолемии, сроков начала замещения кровопотери.

 

Эритроцитная масса (ЭМ) представляет собой концентрированную массу клеток крови, отделенных от плазмы. ЭМ содержит 65—80% эритроцитов и только 20—35% плазмы. Процесс старения эритроцитов в ЭМ такой же, как и в цельной донорской крови, поэтому срок ее хранения тоже составляет 21 день. В связи с уменьшением объема плазмы ЭМ содержит меньше цитрата натрия, белковых антигенов и антител. Хотя в ней фактически отсутствуют плазменные прокоагулянты, переливание ЭМ способствует повышению свертывающих свойств крови за счет прокоагулянтов эритроцитов. В последние годы потребление ЭМ увеличилось: переливания ЭМ составляют 2/з всех трансфузий. Число пост-трансфузионных осложнений при переливании ЭМ в 2 раза меньше, чем при трансфузиях цельной крови, — соответственно 0,31 и 0,67% [Гаериш Ф., 1981].

 

Эритроцитная взвесь (ЭВ) представляет собой эритроцитную массу, полностью лишенную плазмы и взвешенную в растворе. Ресуспендирующими растворами для ЭВ являются глюкоза с цитратом натрия, жела-тиноль, реополиглюкин и др. Взвесь эритроцитов в коллоидных растворах (желатиноль, желатиноль с реополи-глюкином в соотношении 1:1) является хорошей транс-фузионной средой для лечения геморрагического шока, оказывает длительное гемодинамическое действие, восстанавливает кислотно-основное состояние крови, обеспечивает хорошее потребление тканями кислорода [Мельникова В. Н. и др., 1982]. В связи с отсутствием в ЭВ плазмы при ее введении еще реже возникают пост-трансфузионные осложнения. При введении ЭВ меньше риск заражения вирусным гепатитом и другими инфекционными заболеваниями, возбудители которых передаются с плазмой.

 

К препаратам ЭВ относится взвесь отмытых эритроцитов (ОЭ). Помимо белков плазмы, из нее удалены лейкоциты и тромбоциты, т. е. те ингредиенты, которые способствуют развитию синдрома гомологической крови.

 

К недостаткам ЭВ относятся большие расходы на ее получение [Goldfinger D., Lowe С., 1981] и непродолжительный срок годности (8—15 дней). В настоящее время ведутся исследования, цель которых — продлить срок жизни (омоложение) отмытых эритроцитов с помощью добавления в консервант аденина, фосфата и других веществ [Табилова Н. Н. и др., 1983, и др.].

 

В связи с высокой концентрацией эритроцитов ЭМ и ЭВ ухудшают реологические свойства крови, повышают ее вязкость, поэтому при введении этих препаратов необходимо добавлять гемодилютанты — солевые кристал-лоидные растворы, растворы коллоидов.

 

Плазма крови — жидкая часть крови, состоящая из 90% воды, 8% белков, 2% органических и неорганических соединений. В плазме содержатся гормоны, витамины, ферменты и другие комплексы.

 

Для трансфузий выпускают три препарата плазмы: плазму нативную (жидкая, замороженная), концентрат нативной плазмы и сухую плазму. Все препараты плазмы содержат большое количество белков, в том числе прокоагулянтов. Показания к применению препаратов плазмы — геморрагический шок, синдром ДВС.

 

Жидкая нативная плазма — препарат, полученный после ее отделения от форменных элементов крови. Препарат расфасовывают во флаконы по 50— 250 мл, применяют в день изготовления.

 

Концентрат нативной плазмы — также препарат нативной плазмы, но с более высоким содержанием белка (100 г/л). Препарат выпускают во флаконах по 125—150 мл. Срок годности до б мес при хранении в замороженном виде (—25°С).

 

Сухая плазма — высушенный препарат нативной плазмы того же состава. Выпускают в емкостях по 50—500 мл. Срок хранения 5 лет. Растворяют изотоническим раствором хлорида натрия непосредственно перед употреблением.

 

Кровезамещающие растворы. Кровезамещающие растворы — препараты, которые до известного предела могут заменить функцию потерянной крови.

 

Следует подчеркнуть, что лечебный эффект кровезамещающих растворов шире, чем следует из этого определения. Кровезаменители используют как дезинтоксика-ционные средства, корректоры водно-солевого обмена, для парентерального питания и при многих патологических состояниях.

 

Кровезаменители позволяют быстро корригировать дефицит ОЦК, что является первоочередной задачей при геморрагическом шоке, так как при этом предотвращается развитие необратимых изменений микроциркуляции в связи с гиповолемией. Обладая сродством к клеточным мембранам, многие кровезаменители уменьшают агрегацию эритроцитов и способствуют редепонированию крови, тем самым стабилизируя ОЦК. Они ограничивают иммунологические нарушения, связанные с гемотрансфузией, и проявления синдрома гомологичной крови, а потому столь же незаменимы.при шоке, как и кровь.

 

В целом же инфузия кровезаменителей имеет следующие цели: 1) поддержание нормального объема и состава внеклеточной жидкости, в том числе ОЦК; 2) нормализация электролитного баланса с учетом суточной потребности в электролитах и их патологических потерь;

 

3)            коррекция сдвигов кислотно-основного состояния;

 

4)            нормализация гомеостатических и реологических свойств крови; 5) поддержание нормальной макро- и микроциркуляции; 6) профилактика и лечение нарушений функций сердца, легких, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, эндокринных желез; 7) обеспечение адекватного метаболизма, т. е. возмещение энергетических затрат организма, коррекция белкового, жирового и углеводного обмена [Буянов В. М., 1978].

 

Существуют две основные классификации кровезамещающих растворов — разработанная в Центральном научно-исследовательском институте гематологии и переливания крови (ЦНИИГПК), основанная на функциональных свойствах препаратов, и созданная в Ленинградском научно-исследовательском институте гематологии и переливания крови (ЛНИИГПК), основанная на их физико-химичесих свойствах. Если оценивать кровезамещающие растворы с позиций классификации ЦНИИГПК (табл. 13), то следует признать, что для лечения геморрагического шока фактически используют препараты всех групп, кроме предназначенных для парентерального питания.

 

Препараты декстрана — полиглюкин (молекулярная масса 60 000) и реополиглюкин (молекулярная масса 35 000), оказывают наиболее выраженное противошоковое действие и быстрее стабилизируют гемодинамику при шоке, чем все другие кровезаменители. Они снижают вязкость крови, ликвидируют стаз и агрегацию эритроцитов, улучшая тем самым периферическое кровообращение. Реологический эффект более выражен у реополиглюкина как препарата с низкой молекулярной массой. Полиглюкин удерживается в кровотоке до 3— 4 сут, в первые сутки выводится до 50% препарата. Реополиглюкин циркулирует в сосудистом русле в течение 2—3 сут [Розенберг Г. Я., 1982]. Основная часть препаратов выводится почками.

 

К недостаткам препаратов декстрана относится их способность повышать тонус внутричерепных сосудов, обусловливать увеличение гематом [Оборин А. Н., 1982], усиливать метаболический ацидоз [Карташева А. М., 1980], ухудшать свертывающие свойства крови и уменьшать прочность кровяного сгустка. Следует, однако, отметить, что в связи с последним свойством препаратов декстрана увеличился интерес к ним в последние годы, и в настоящее время изучается механизм их антитром-ботического действия, которое подобно таковому при введении небольших доз гепарина. Противошоковый эффект достигается при введении препаратов декстрана в дозе 20 мл/кг.

 

Препараты желатина также относятся к кровезаменителям гемодинамического действия. Однако их гемодинамический эффект непродолжителен: препараты быстро выводятся из сосудистого русла, и через 2 ч в кровотоке сохраняется только половина введенного объема.

 

По кровезамещающему эффекту желатин занимает промежуточное положение между рингер-лактатом и плазмой. По этой причине, а также в связи с отсутствием у желатина противотромботических свойств Н. Schmidt и W. Rieber (1980) и другие авторы считают нежелательным его применение при шоке. Препараты желатина оказывают дезагрегирующее действие, однако по мере их удаления из кровотока агрегация проявляется еще в большей степени.

 

Отечественный препарат желатина — желатиноль (молекулярная масса 20 000)—создан в ЛНИИГПК. На его основе разработан эритроцитарный трансфу-зат — препарат, который замещает объем циркулирующих эритроцитов и дает умеренный гемодинамический эффект. Достоинством препарата является возможность его применения без учета группы крови и резус-фактора, без проведения проб на совместимость, кроме биологической.

 

Г емодез — производное поливинилпирролидона, препарат с низкой (10 000—15 000) молекулярной массой; в виде 6% раствора в сочетании с основными электролитами оказывает, выраженное дезинтоксикационное действие и дает дезагрегирующий эффект. Он в полной мере обладает способностью разрешать стаз эритроцитов, восстанавливать их линейную скорость и тем самым улучшать реологические свойства крови. Препарат быстро выводится из организма — основная часть в течение 4—8 ч, преимущественно через почки. Отложения небольших количеств поливинилпирролидона обнаруживают в клетках ретикулоэндотелиальной системы, в легких, печени, почках, кишечнике. При введении больших доз препарата (69—140 г сухого вещества) у больных развиваются осложнения со стороны указанных органов. Во избежание побочных действий разовая доза гемодеза не должна превышать 400—600 мл.

 

Полидез — препарат 3% поливинилового спирта с молекулярной массой 10 000. Механизм действия полидеза такой же, как и гемодеза, но его гемодинамический и дезинтоксикационный эффект более выражен. Полидез эффективен при геморрагическом шоке, сепсисе, интоксикациях. Препарат оказывает выраженное диуретическое действие, способствует улучшению морфологического состава крови, нормализации обменных процессов, дезагрегации и редепонированию эритроцитов. При больших кровопотерях полидез устраняет метаболический ацидоз [Филатов А. Н., Баллюзек Ф. В., 1971]. Препарат оказывает гипокоагуляционное действие, способствуя снижению концентрации и активности прокоагулянтов плазмы крови. Полидез в отличие от препаратов декстра-на не снижает свертывающий потенциал крови, что открывает возможности применения его совместно с гепарином [Репина М. А., 1984]. Гепарин усиливает агрегацию эритроцитов, повышает вязкость крови, поэтому его сочетание с препаратами, разрешающими капилляро-стаз, предотвращает это нежелательное побочное действие. Средняя доза полидеза 400—500 мл.

 

Солевые растворы — изотонический раствор хлорида натрия, лактасол, другие полиионные растворы — способствуют восстановлению водно-солевого баланса, устраняют дефицит внесосудистой внеклеточной жидкости, который при кровопотере достигает 30—40%. Они дают кратковременный гемодинамический эффект. Лактасол обеспечивает снижение периферической сосудистой резистентности, нормализует тканевую перфузию, улучшает реологические свойства крови за счет разведения плазмы и, следовательно, уменьшения концентрации крупномолекулярных белков (фибриноген). Доза препарата может достигать 2 л и более.

 

Маннитол и сорбитол — шестиатомные сахара на спиртовой основе — являются эффективными осмодиуретиками, способствуют усилению общего и почечного кровотока, снижают реабсорбЦию воды в почечных канальцах.

 

Маннитол в виде 10—15% раствора в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы вводят в дозе 0,5—1,0 г/кг при острой почечной недостаточности с сохранением фильтрационной функции почек, для профилактики почечной недостаточности в восстановительном периоде и при других состояниях, требующих увеличения диуреза. Противопоказаниями к введению препарата являются артериальная гипертензия (артериальное давление 150 мм рт. ст., или 19,96 кПа, и более) и нарушение фильтрационной функции почек с олигоанурией.

 

Диуретический эффект сорбитола несколько слабее. Препарат подобно маннитолу стабилизирует гемодинамику, способствует притоку интерстициальной жидкости в сосудистое русло, предотвращает развитие острой почечной недостаточности. Сорбитол используют для профилактики и лечения пареза кишечника в восстановительном периоде: раннее применение препарата в виде гипертонических (10—20%) растворов оказывает благоприятное влияние на перистальтику кишки. Сорбитол обладает гепатотропным свойством, поэтому его целесообразно применять при недостаточности функции печени. Доза сорбитола 1,0—1,5 г/кг.

www.winstein.org

Гемотрансфузия — Википедия

Гемотрансфузия (от др.-греч. αἷμα — кровь и от лат. transfusio — переливание) — переливание крови, частный случай трансфузии, при которой переливаемой от донора к реципиенту биологической жидкостью является кровь или её компоненты[1][2]. Этот процесс является одним из видов заместительной терапии. Наряду с замещающим и стимулирующим действием, повышает свёртываемость крови и обезвреживает токсические вещества.

Один из первых аппаратов для переливания крови

Производится через вены (в острых случаях — через артерии) (также с использованием препаратов крови[3]) для замещения эритроцитов, лейкоцитов, белков плазмы крови, также для восстановления объёма циркулирующей крови, её осмотического давления при потере крови (для этих целей могут использоваться также заменители крови).

Кроме потери крови, показанием могут быть также аплазии кроветворения, ожоги, инфекции, отравления и другие.

Переливание может быть прямым и с предварительным сбором крови донора для хранения. Современный подход к переливанию крови состоит в компонентном переливании (плазма, эритроцитарная масса, лейкоцитарная масса, тромбоцитарная масса, отмытые эритроциты, тромбовзвесь, криопреципитат и другие более редкие компоненты).

При переливании непроверенной крови в кровь реципиента могут попадать возбудители болезней, имеющиеся у донора. В связи с этим в настоящее время широко используется метод карантинизации компонентов крови.

Кровь донора и реципиента должна быть совместима:

В ряде случаев при переливании учитывают наличие и других антигенов, например, Kell[4] и H.

Кровь переливают строго по совпадению группы крови и резус фактора, до 80-х годов XX века считалось, что первая группа крови с отрицательным резус-фактором является универсальной для всех групп, но с открытием агглютиногенов это мнение было признано неверным. Действительно, переливать можно только эритроциты (а не плазму, содержащую антитела) первой группы. Эритроциты 0 (Rh-) переливают в экстренных случаях всем.

На данный момент «универсальной» крови нет, хотя есть равноценный кровезаменитель[5] — т. н. «голубая кровь»[6][7]. При переливании обязательно соблюдаются группа крови и резус-фактор.

Эритроциты[править | править код]

Биоинженер М. Интаглиетта и др. (2007—2017 гг.) на основе экспериментального моделирования и теоретических расчётов сделали предположение, что положительные эффекты от инфузии аллогенных эритроцитов при таких состояниях, как постгеморрагическая анемия, могут быть обусловлены не предполагаемым увеличением количества доступного для тканей кислорода в крови, а восстановлением реологическихruen свойств крови, благодаря чему поддерживается микроциркуляция и, как следствие, обеспечивается доставка кислорода в ткани оставшимися после кровопотери аутогенными эритроцитами[8][9][10]. К выводу о реологическом действии трансфузий пришли педиатры из Клиники Мюнхенского университета (2016 г.)[11] и другие исследователи[12][13].

К 2007—2017 гг. учёные из «Université libre de Bruxellesruen» и других научных учреждений исследовали влияние инфузий эритроцитов на микроциркуляцию. Была обнаружена обратная корреляцияruen между базовым состоянием микроциркуляции и изменением её состояния после трансфузии[14][11]: у анемичных тяжелобольных, вне зависимости от отличий в уровнях концентрации гемоглобина и других системных параметров, при таких патофизиологиях, как сепсис или травма, трансфузия может улучшить микроциркуляцию, если до трансфузии она была нарушена, но может её ухудшить, если до трансфузии она нарушена не была[15][16][17]. По состоянию на 2016 г. оценка микроциркуляции у пациента в стандартной клинической практике не производится[18][19].

Аналогичная корреляция с базовыми значениями до трансфузии была обнаружена у следующих связанных с кислородом переменных: потребление кислорода при измерении катетером лёгочной артерии (кардиохирургия, 1999 г.)[20]; оксигенация головного мозга при измерении электродами Кларкаruen (ЧМТ, 2006 г.)[21]; потребление кислорода при измерении методом БИК-спектроскопии (анемия, 2009 г.; сепсис, 2011 г.)[22][23]. Ограничением неинвазивных измерений потребления кислорода методом БИК-спектроскопии в условиях клинической практики является отсутствие точной абсолютной шкалы и необходимость временного перекрытия кровотока в месте измерения[24][25].

Распространённым критерием для назначения инфузий эритроцитов является признак анемии — снижение концентрации гемоглобина ниже порогового значения[26][27]; применяются и менее надёжные критерии (например, признак гиповолемии — гипотензия и тахикардия)[28][29][30][31][32]. Вместе с тем такого понятия как «оптимальная» концентрация гемоглобина не существует в отрыве от других показателей[33][34]; уровень концентрации гемоглобина не является точным индикатором того, что трансфузия будет полезна пациенту[35][36][37][38][39]. Рост концентрации гемоглобина благодаря трансфузии может улучшить системные параметры гемодинамики[40], но это не всегда приводит к улучшению состояния организма на уровне капилляров[41][42][43]. Согласно реаниматологу Ж.-Л. Винсентуruen (2015 г.), использование уровня концентрации гемоглобина в качестве критерия для назначения инфузий эритроцитов приводит к ситуации, когда среди пациентов, которым не назначают трансфузию, есть те, которым она могла бы помочь, а среди пациентов, которым трансфузию назначают, есть те, для которых она бесполезна или вредна[44][45]. По оценке академика РАН, д.м.н. Л. А. Бокерии и д.м.н. А. А. Купряшова (2015 г.), результатом сложившейся практики назначения трансфузий без опоры на высокоточные индикаторы является скрытая эпидемия вызванных трансфузиями осложнений[46].

Возникающее при травме кровотечение может осложняться коагулопатией[47]; в таких обстоятельствах жизнь пострадавшего зависит от как можно более раннего восстановления гемодинамики и гемостаза[48]. Эритроциты совместно с остальными компонентами крови участвуют в гемостазе[49][50]; однако, по состоянию на 2016 г. не существует единого выверенного стандарта на трансфузии и в целом медицинскую помощь при травме[51][52]. Распространены два подхода (а также их комбинации). В первом подходе лечение нарушений гемодинамики и гемостаза опирается на массивную инфузию одновременно плазмы, эритроцитов и тромбоцитов в фиксированном соотношении (например, 1:1:1)[53][54][55]; по состоянию на 2015 г. нет высокоточных критериев для назначения пострадавшему массивной трансфузии[56][57]. Второй подход подразумевает ослабление гиповолемии инфузией кристаллоидов (по умолчанию — в режиме пермиссивной гипотензииruen[58]), лечение коагулопатии инфузией содержащих факторы свёртывания крови фармакологических препаратов по показаниям коагулометрии[59][60] и поддержание гематокрита инфузией эритроцитов (по показаниям уровня концентрации[30][31]гемоглобина)[61][62][63]. Вместе с тем, по состоянию на 2017 г. эффективность инфузий эритроцитов при травме, в т.ч. в составе многокомпонентных трансфузий, не была подтверждена или опровергнута методами доказательной медицины[64][65][66][67].

Проведённое на базе больниц Оксфордского университетаruen исследование (2015 г.) показало, что недостаточные трансфузии являются редким явлением[68][69]. Избыточные трансфузии, в свою очередь, бесполезны или вредны для пациента[70][71][72][73][74]; к 2017 г. были опубликованы сообщения о практике избыточных трансфузий в исследованных медицинских учреждениях Европы (2016—2017 гг.)[28][75], Великобритании (2017 г.)[76], США (2016 г.)[77], Китая (2015 г.)[78] и других регионов (2014—2017 гг.)[79][80][81]. Сотрудники Клинического центра Национальных институтов здравоохранения СШАruen Х. Клейн и соавт. (2015 г.) предположили, что нежелание врачей ограничивать инфузии эритроцитов связано с недостатками в имеющихся руководствах: они составлены по исследованиям, в которых, в частности, применялся неточный критерий — концентрация гемоглобина, — из-за чего решение, проводить трансфузию или нет, было в этих исследованиях неверным для некоторых пациентов. По мнению Клейна и соавт., ригидные протоколы из руководств, опирающиеся на концентрацию гемоглобина и разработанные для «среднего» пациента, могут помочь большинству, но являются при этом на практике субоптимальными или опасными для существенного меньшинства. Повысить информированность решения о проведении трансфузии могут подходы точной медицины, чувствительные индикаторы гипоксии тканей и прикладная биоинформатика, полагают исследователи Клинического центра[82].

  • 1628 г. — Английский врач Уильям Гарвей делает открытие о кровообращении в человеческом организме. Почти сразу после этого была предпринята первая попытка переливания крови.
  • 1665 г. — Проведены первые официально зарегистрированные переливания крови: английский врач Ричард Лоуэр (англ. Richard Lower) успешно спасает жизни больных собак, переливая им кровь других собак.
  • 1667 г. — Жан-Батист Дени (фр. Jean-Baptiste Denis) во Франции и Ричард Лоуэр в Англии независимо друг от друга делают записи об удачных переливаниях крови от овцы человеку. Но в последующие десять лет переливания от животных к людям были запрещены законом из-за тяжёлых отрицательных реакций.
  • 1795 г. — В США американский врач Филипп Синг Физик (англ. Philip Syng Physick) проводит первое переливание крови от человека к человеку, хотя информацию об этом нигде не публикует.
  • 1818 г. — Джеймс Бланделл (англ. James Blundell), британский акушер, проводит первое удачное переливание человеческой крови пациентке с послеродовым кровотечением. Используя в качестве донора мужа пациентки, Бланделл взял у него почти четыре унции крови из руки и с помощью шприца перелил женщине. С 1825 по 1830 год Бланделл провел 10 переливаний, пять из которых помогли пациентам. Бланделл опубликовал свои результаты, а также изобрёл первые удобные инструменты для взятия и переливания крови.
  • 1840 г. — Сэмуэл Армстронг Лэйн, под руководством Дж. Бланделла, проводит полное переливание крови пациенту в одной из больниц Лондона.

Примерно в это же время американский хирург Джордж Вашингтон Крайл проводит первое переливание крови при проведении хирургической операции.

  • 1832 г. — петербургский акушер Андрей Мартынович Вольф впервые в России успешно перелил роженице с акушерским кровотечением кровь её мужа и тем самым спас ей жизнь. Для переливания крови Вольф использовал методику, разработанную Бланделлом.
  • 1900 г. — Карл Ландштейнер (нем. Karl Landsteiner), австрийский врач, открывает первые три группы крови — A, В и С. Группа С будет потом переименована в О. За свои открытия Ландштейнер получил в 1930 году Нобелевскую премию.
  • 1902 г. — Коллеги Ландштейнера Альфред де Кастелло (итал. Alfred Decastello) и Адриано Стурли (итал. Adriano Sturli) добавляют к списку групп крови четвёртую — AB.
  • 1907 г. — Гектоэн (Hektoen) делает предположение о том, что безопасность переливаний может быть усовершенствована, если кровь донора и реципиента (получателя) проверять на совместимость, чтобы избежать осложнений. Рубен Оттенберг (англ. Reuben Ottenberg) в Нью-Йорке проводит первое переливание крови с использованием метода перекрёстной совместимости. Оттенберг также заметил, что группа крови передаётся по наследству по принципу Менделя и отметил «универсальную» пригодность крови первой группы.
  • 1912 г. — Роджер Ли, врач общественной больницы Массачусетса, вместе с Полом Дадли Вайтом внедряют в лабораторные исследования так называемое «время свёртывания крови Ли-Вайта». Ещё одно важнейшее открытие делает Ли, опытным путём доказывая, что кровь первой группы может быть перелита пациентам с любой группой, а пациентам с четвёртой группой крови подходит любая другая группа крови. Таким образом, введены понятия «универсальный донор» и «универсальный реципиент».
  • 1914 г. — В больнице Росон в Буенос-Айресе, Луис Аготе в первый удалось изобрести и введены в действие антикоагулянты (вещества, препятствующие свёртыванию крови) долговременного действия, позволившие консервировать донорскую кровь, и среди них цитрат натрия.
  • 1915 г. — В госпитале Маунт Синай в Нью-Йорке, Ричард Левисон впервые использует цитрат для замены прямого переливания крови на непрямое. Несмотря на всю значимость этого изобретения, цитрат ввели в массовое использование только через 10 лет.
  • 1916 г. — Фрэнсис Рус и Д. Р. Турнер впервые используют раствор цитрата натрия и глюкозы, позволяющий хранить кровь в течение нескольких дней. Кровь начинают хранить в закрытых контейнерах. В ходе Первой мировой войны Великобритания использует мобильную станцию переливания крови (создателем считается Освальд Робертсон).
  • 1930 г. — Сергей Сергеевич Юдин первым в мире применил в клинике переливание фибринолизной крови.[83]

Аутогемотрансфузия (переливание реципиенту его же собственной крови) достаточно распространена в спорте, несмотря на то, что МОК и ВАДА приравнивают её к применению допинга. Она ускоряет доставку кислорода к мышцам, тем самым увеличивая их производительность[84].

  1. Гемотрансфузия — статья из Большой советской энциклопедии. 
  2. ↑ статья «Переливание крови» БМЭ
  3. ↑ статья «Препараты крови» Архивная копия от 25 апреля 2009 на Wayback Machine БМЭ
  4. ↑ Что такое келл? Нужны ли келл-положительные доноры? (неопр.). Фонд «Подари жизнь», Инициативная группа «Доноры — детям» (2007-2011). Дата обращения 22 января 2012. Архивировано 4 февраля 2012 года.
  5. Кровезаменители — статья из Большой советской энциклопедии. 
  6. ↑ ПЕРФТОРАН — ОН ЖЕ «ГОЛУБАЯ КРОВЬ»//Вестник Российской академии наук 1997, том 67, № 11, с. 998—1013
  7. ↑ Просто добавь воды
  8. Cabrales, P. Is resuscitation from hemorrhagic shock limited by blood oxygen-carrying capacity or blood viscosity? : [англ.] / P. Cabrales, A. G. Tsai, M. Intaglietta // Shockruen. — 2007. — Vol. 27, no. 4. — P. 380-389. — doi:10.1097/01.shk.0000239782.71516.ba. — PMID 17414420.
  9. ↑ Tsai, Hofmann, Cabrales et al., 2010.
  10. Zimmerman, R. Posttransfusion Increase of Hematocrit per se Does Not Improve Circulatory Oxygen Delivery due to Increased Blood Viscosity : [англ.] / R. Zimmerman, A. G. Tsai, B. Y. S. Vázquez [et al.] // Anesthesia & Analgesiaruen. — 2017. — Vol. 124, no. 5. — P. 1547-1554. — doi:10.1213/ANE.0000000000002008. — PMID 28328758.
  11. 1 2 Schinagl, Mormanova, Puchwein-Schwepcke et al., 2016.
  12. Chen, G. Regulation of blood viscosity in disease prevention and treatment : [англ.] / G. Chen, L. Zhao, Y. Liu [et al.] // Chinese Science Bulletinruen. — 2012. — Vol. 57, no. 16. — P. 1946-1952. — doi:10.1007/s11434-012-5165-4.
  13. Morel, N. The viscosity target in hemorrhagic shock : [англ.] / N. Morel, M. Moisan, V. Dubuisson // Critical Care Medicineruen. — 2017. — Vol. 45, no. 4. — P. e458-e459. — doi:10.1097/CCM.0000000000002217. — PMID 28291108.
  14. ↑ Weinberg, Patel, 2016.
  15. Sakr, Y. Microvascular response to red blood cell transfusion in patients with severe sepsis : [англ.] / Y. Sakr, M. Chierego, M. Piagnerelli [et al.] // Critical Care Medicineruen. — 2007. — Vol. 35, no. 7. — P. 1639-1644. — doi:10.1097/01.CCM.0000269936.73788.32. — PMID 17522571.
  16. Weinberg, J. A. Microvascular response to red blood cell transfusion in trauma patients : [англ.] / J. A. Weinberg, P. A. MacLennan, M. J. Vandromme-Cusick [et al.] // Shockruen. — 2012. — Vol. 37, no. 3. — P. 276-281. — doi:10.1097/SHK.0b013e318241b739. — PMID 22344313.
  17. Tanaka, S. Effect of RBC transfusion on sublingual microcirculation in hemorrhagic shock patients: a pilot study : [англ.] / S. Tanaka, E. Escudier, S. Hamada [et al.] // Critical Care Medicineruen. — 2017. — Vol. 45, no. 2. — P. e154-e160. — doi:10.1097/CCM.0000000000002064. — PMID 27635767.
  18. Salgado, D. R. Microcirculatory assessment in daily clinical practice — not yet ready but not too far! : [англ.] / D. R. Salgado, R. Favory, D. De Backer // Einstein (São Paulo). — 2010. — Vol. 8, no. 1. — P. 107-116. — doi:10.1590/S1679-45082010RW1311. — PMID 26761762.
  19. Scheeren, T. W. L. Journal of Clinical Monitoring and Computing 2015 end of year summary: tissue oxygenation and microcirculation : [англ.] // Journal of Clinical Monitoring and Computing. — 2016. — Vol. 30, no. 2. — P. 141-146. — doi:10.1007/s10877-016-9846-4. — PMID 26897032.
  20. Casutt, M. Factors influencing the individual effects of blood transfusions on oxygen delivery and oxygen consumption : [англ.] / M. Casutt, B. Seifert, T. Pasch [et al.] // Critical Care Medicineruen. — 1999. — Vol. 27, no. 10. — P. 2194-2200. — doi:10.1097/00003246-199910000-00021. — PMID 10548206.
  21. Leal-Noval, S. R. Transfusion of erythrocyte concentrates produces a variable increment on cerebral oxygenation in patients with severe traumatic brain injury : [англ.] / S. R. Leal-Noval, M. D. Rincón-Ferrari, A. Marin-Niebla [et al.] // Intensive Care Medicineruen. — 2006. — Vol. 32, no. 11. — P. 1733-1740. — doi:10.1007/s00134-006-0376-2. — PMID 17019549.
  22. Creteur, J. Near-infrared spectroscopy technique to evaluate the effects of red blood cell transfusion on tissue oxygenation : [англ.] / J. Creteur, A. P. Neves, J.-L. Vincent // Critical Careruen. — 2009. — Vol. 13, Suppl. 5. — P. S11. — doi:10.1186/cc8009. — PMID 19951383.
  23. Sadaka, F. The effect of red blood cell transfusion on tissue oxygenation and microcirculation in severe septic patients : [англ.] / F. Sadaka, R. Aggu-Sher, K. Krause [et al.] // Annals of Intensive Careruen. — 2011. — Vol. 1. — P. 46. — doi:10.1186/2110-5820-1-46. — PMID 22067279.
  24. Gerovasili, V. Utilizing the vascular occlusion technique with NIRS technology : [англ.] / V. Gerovasili, S. Dimopoulos, G. Tzanis [et al.] // International Journal of Industrial Ergonomics. — 2010. — Vol. 40, no. 2. — P. 218-222. — doi:10.1016/j.ergon.2009.02.004.
  25. Green, M. S. Near-infrared spectroscopy: the new must have tool in the intensive care unit? : [англ.] / M. S. Green, S. Sehgal, R. Tariq // Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesiaruen. — 2016. — Vol. 20, no. 3. — P. 213-224. — doi:10.1177/1089253216644346. — PMID 27206637.
  26. ↑ Goodnough, Levy, Murphy, 2013.
  27. ↑ Müller, Geisen, Zacharowski et al., 2015.
  28. 1 2 Meier, Filipescu, Kozek-Langenecker et al., 2016.
  29. Willett, L. R. Management of postoperative complications: anemia : [англ.] / L. R. Willett, J. L. Carson // Clinics in Geriatric Medicine. — 2014. — Vol. 30, no. 2. — P. 279-284. — doi:10.1016/j.cger.2014.01.006. — PMID 24721367.
  30. 1 2 Thorson, Ryan, Van Haren et al., 2013.
  31. 1 2 Golden, Dossa, Goodhue et al., 2015.
  32. ↑ Convertino, Wirt, Glenn et al., 2016.
  33. ↑ Harder, Boshkov, 2010.
  34. ↑ Reinhart, 2016.
  35. ↑ Doctor, 2014.
  36. Gutsche, J. T. When to transfuse: is it any surprise that we still don’t know? : [англ.] / J. T. Gutsche, B. A. Kohl // Critical Care Medicineruen. — 2014. — Vol. 42, no. 12. — P. 2647-2648. — doi:10.1097/CCM.0000000000000588. — PMID 25402293.
  37. Calcaterra, D. Navigating the fine line between the bad and worse: the issue is not the number, and the message is not “all or nothing” : [англ.] / D. Calcaterra, L. A. Renfro, A. Shander // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. — 2016. — Vol. 30, no. 5. — P. 1159-1162. — doi:10.1053/j.jvca.2016.06.029. — PMID 27640892.
  38. ↑ Faraoni, Schaefer, 2016.
  39. ↑ Goubran, Elemary, Radosevich et al., 2016.
  40. Saugel, B. Effects of red blood cell transfusion on hemodynamic parameters: a prospective study in intensive care unit patients : [англ.] / B. Saugel, M. Klein, A. Hapfelmeier [et al.] // Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. — 2013. — Vol. 21, no. 1. — P. 21. — doi:10.1186/1757-7241-21-21. — PMID 23531382.
  41. ↑ Szopinski, Kusza, Semionow, 2011.
  42. ↑ Ince, Guerci, 2016.
  43. ↑ Vincent, Taccone, 2016.
  44. ↑ Vincent, 2012.
  45. ↑ Vincent, 2015.
  46. ↑ Bockeria, Kupryashov, 2015.
  47. Chang, R. Advances in the understanding of trauma-induced coagulopathy : [англ.] / R. Chang, J. C. Cardenas, C. E. Wade [et al.] // Bloodruen. — 2016. — Vol. 128, no. 8. — P. 1043-1049. — doi:10.1182/blood-2016-01-636423. — PMID 27381903.
  48. Tonglet, M. L. Massive bleeding following severe blunt trauma: the first minutes that can change everything : [англ.] / M. L. Tonglet, P. Greiffenstein, F. Pitance [et al.] // Acta Chirurgica Belgica. — 2016. — Vol. 116, no. 1. — P. 11-15. — doi:10.1080/00015458.2015.1136488. — PMID 27385134.
  49. ↑ Dubovoy, Engoren, 2016.
  50. Litvinov, R. I. Role of red blood cells in haemostasis and thrombosis : [англ.] / R. I. Litvinov, J. W. Weisel // ISBT Science Series. — 2017. — Vol. 12, no. 1. — P. 176-183. — doi:10.1111/voxs.12331.
  51. López, E. A. Are the paradigms in trauma disease changing? : [англ.] // Medicina Intensiva. — 2015. — Vol. 39, no. 6. — P. 382-389. — doi:10.1016/j.medin.2015.03.010. — PMID 26068224.
  52. Poole, D. Coagulopathy and transfusion strategies in trauma. Overwhelmed by literature, supported by weak evidence : [англ.] // Blood Transfusion. — 2016. — Vol. 14, no. 1. — P. 3-7. — doi:10.2450/2015.0244-15. — PMID 26674832.
  53. Harris, T. Early fluid resuscitation in severe trauma : [англ.] / T. Harris, G. O. R. Thomas, K. Brohi // BMJ. — 2012. — Vol. 345, no. 7874. — P. 38-42. — doi:10.1136/bmj.e5752. — PMID 22968721.
  54. Janelle, G. M. What is the PROPPR transfusion strategy in trauma resuscitation? : [англ.] / G. M. Janelle, L. Shore-Lesserson, C. E. Smith [et al.] // Anesthesia & Analgesiaruen. — 2016. — Vol. 122, no. 4. — P. 1216-1219. — doi:10.1213/ANE.0000000000001105. — PMID 26991624.
  55. ↑ Schöchl, Maegele, Voelckel, 2016.
  56. Mitra, B. Effectiveness of massive transfusion protocols on mortality in trauma: a systematic review and meta‐analysis : [англ.] / B. Mitra, G. O’Reilly, P. A. Cameron [et al.] // ANZ Journal of Surgery. — 2013. — Vol. 83, no. 12. — P. 918-923. — doi:10.1111/ans.12417. — PMID 24147731.
  57. Pommerening, M. J. Clinical gestalt and the prediction of massive transfusion after trauma : [англ.] / M. J. Pommerening, M. D. Goodman, J. B. Holcomb [et al.] // Injuryruen. — 2015. — Vol. 46, no. 5. — P. 807-813. — doi:10.1016/j.injury.2014.12.026. — PMID 25682314.
  58. ↑ Воробьёв, 1999.
  59. Schött, U. Prehospital coagulation monitoring of resuscitation with point-of-care devices : [англ.] // Shockruen. — 2014. — Vol. 41, Suppl. 1. — P. 26-29. — doi:10.1097/SHK.0000000000000108. — PMID 24365883.
  60. Stein, P. Point-of-care coagulation monitoring in trauma patients : [англ.] / P. Stein, A. Kaserer, G. H. Spahn [et al.] // Seminars in Thrombosis and Hemostasis. — 2017. — Vol. 43, no. 4. — P. 367-374. — doi:10.1055/s-0037-1598062. — PMID 28297730.
  61. ↑ Gruen, Brohi, Schreiber et al., 2012.
  62. ↑ Maegele, Nardi, Schöchl, 2017.
  63. ↑ Grottke, Rossaint, 2017.
  64. Spinella, P. C. Role of transfused red blood cells for shock and coagulopathy within remote damage control resuscitation : [англ.] / P. C. Spinella, A. Doctor // Shockruen. — 2014. — Vol. 41, Suppl. 1. — P. 30-34. — doi:10.1097/SHK.0000000000000089. — PMID 24296434.
  65. ↑ Poole, Cortegiani, Chieregato et al., 2016.
  66. Smith, I. M. Prehospital blood product resuscitation for trauma: a systematic review : [англ.] / I. M. Smith, R. H. James, J. Dretzke [et al.] // Shockruen. — 2016. — Vol. 46, no. 1. — P. 3-16. — doi:10.1097/SHK.0000000000000569. — PMID 26825635.
  67. Huang, G. S. Mortality outcomes in trauma patients undergoing prehospital red blood cell transfusion: a systematic literature review : [англ.] / G. S. Huang, C. M. Dunham // International Journal of Burns and Trauma. — 2017. — Vol. 7, no. 2. — P. 17-26. — PMID 28533934.
  68. ↑ Hibbs, Miles, Staves et al., 2015.
  69. Waters, J. H. Patient blood management: where’s the bottom? : [англ.] / J. H. Waters, M. H. Yazer // Transfusionruen. — 2015. — Vol. 55, no. 4. — P. 700-702. — doi:10.1111/trf.13063. — PMID 26840786.
  70. Carson, J. L. Outcomes using lower vs higher hemoglobin thresholds for red blood cell transfusion : [англ.] / J. L. Carson, P. A. Carless, P. C. Hébert // JAMA. — 2013. — Vol. 309, no. 1. — P. 83-84. — doi:10.1001/jama.2012.50429. — PMID 23280228.
  71. Goodnough, L. T. Do liberal blood transfusions cause more harm than good? : [англ.] / L. T. Goodnough, M. F. Murphy // BMJ. — 2015. — Vol. 350, no. 7989. — P. 13-15. — doi:10.1136/bmj.g6897. — PMID 25501327.
  72. Spahn, D. R. Evidence base for restrictive transfusion triggers in high-risk patients : [англ.] / D. R. Spahn, G. H. Spahn, P. Stein // Transfusion Medicine and Hemotherapy. — 2015. — Vol. 42, no. 2. — P. 110-114. — doi:10.1159/000381509. — PMID 26019706.
  73. Shander, A. More or less? The Goldilocks Principle as it applies to red cell transfusions : [англ.] / A. Shander, V. A. Ferraris // British Journal of Anaesthesiaruen. — 2017. — Vol. 118, no. 6. — P. 816-819. — doi:10.1093/bja/aex135. — PMID 28575336.
  74. ↑ Seghatchian, Goubran, 2017.
  75. Díaz, M. Q. Appropriate use of red blood cell transfusion in emergency departments: a study in five emergency departments : [англ.] / M. Q. Díaz, A. M. Borobia, J. A. G. Erce [et al.] // Blood Transfusion. — 2017. — Vol. 15, no. 3. — P. 199-206. — doi:10.2450/2016.0324-15. — PMID 27416566.

ru.wikipedia.org

Способы инфузионно-трансфузионной терапии - МедВывод.ру

Наиболее распространенным путем для обеспечения инфузионно-трансфузионной терапии является внутривенный с использованием периферических вен. Главное преимущество этого метода заключается в простоте выполнения и эффективности.

В отсутствие специалистов, владеющих пункционной катетеризацией магистральных вен, внутривенный путь через периферические вены является единственной возможностью проведения инфузионно-трансфузионной терапии. Иногда из-за технических трудностей катетеризация магистральных вен затягивается, а тем временем состояние больного может ухудшиться.

Использование периферических вен исключает возможность развития осложнений, характерных для пункционной катетеризации магистральных вен.

Обычно игла в вене фиксируется полоской липкого пластыря. Иногда в тяжелых ситуациях, если необходимо беспрерывное введение плазмозаменителей или переливание крови, вдруг обнаруживается, что игла «вышла из вены».

При этом задерживается проведение трансфузионных мероприятий, возникает суета в операционной, отвлекается оперирующий хирург и т. д. Во избежание этого можно воспользоваться предложением И. Ф. Линченко (1960) фиксировать иглу к коже одним швом.

При массивной кровопотере и необходимости интенсивной терапии с одновременным использованием плазмозаменителей и крови прибегают к пункции двух — трех периферических вен. Чаще всего пунктируют вены локтевой ямки или предплечья. Неудачным для инфузионно-трансфузионной терапии следует считать выбор вен голени. Вены нижних конечностей часто расширены и склонны к флебитам и тромбированию, кровоток по ним замедлен.

«Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери»,
Е.А. Вагнер, В.С. Заугольников

Пункцию кожи производят режущей иглой, после чего ее следует поменять на пункционную со шприцем, наполненным изотоническим растором хлорида натрия или 0,25% раствором новокаина. Иглу направляют согласно ориентирам, одновременно слегка оттягивая назад поршень шприца, что создает в нем разряжение. При проникновении иглы в просвет сосуда непульсирующая темная венозная кровь поступает в шприц. Часто это сопровождается ощущением…


Для предупреждения тромбирования катетера по окончании внутривенного вливания растворов катетер заполняют 5—6 мл изотонического раствора хлорида натрия и 2500 ЕД гепарина («гепариновая пробка»), после чего канюлю катетера закрывают стерильной резиновой пробочкой. Катетер необходимо промывать тем же раствором 2—3 раза в сутки. В просвете катетера не должно быть крови. Все манипуляции с катетером (подключение капельницы, разовые…


Fieber и de Alva (1969) рекомендуют ряд мер, выполнение которых позволяет успешно осуществить чрескожную пункцию и снизить частоту осложнений: соблюдения правильного направления иглы; проведение иглы вблизи нижней поверхности ключицы; постоянное оттягивание поршня шприца при продвижении иглы как вперед, так и назад; предотвращение аспирации воздуха закрыванием павильона иглы пальцем до введения через просвет иглы проводника и…


Катетеризацию подключичной вены подключичным доступом чаще всего производят после пункции вены в одной из двух точек. Метод Аубаниака. Иглу под углом 45° к ключице и 30° по отношению к коже вводят на 1 см ниже ключицы на границе между внутренней и средней третью. Иглу продвигают между нижним краем ключицы и ребром в направлении грудиноключичного сочленения…


Точка вкола иглы находится непосредственно у пальца, и направление пункции определяют по линии, соединяющей и пальцы.Метод Вильсона Точка вкола иглы в кожу находится на 1 см ниже середины ключицы. Иглу направляют медиально и вверх между ключицей и ребром к треугольнику, образованному ключичной мышцей и грудинной ножкой грудино-ключично-сосцевидной  мышцы.Подключичный доступ характеризуется следующими особенностями: по сравнению с…


В последние годы наметилось стремление использовать доступы, которые позволяют избежать многих опасностей, наблюдающихся при использовании подключичных способов. К ним относятся надключичный доступ к подключичной вене по методу Иоффа Антонов О. С. и др., 1984 и доступы к внутренней яремной вене Васильков В. Г. и др., Defalque, 1974; Burr , Krischak, 1976, Loers, 1976; Heb, Tarnow,…


Иглу длиной 5—6 см на шприце, заполненном изотоническим раствором хлорида натрия или 0,25% раствором новокаина, при постоянном оттягивании поршня направляют под углом 45° к сагиттальной и 15° к фронтальной плоскости ключицы. Иглу направляют к ребру приблизительно на 1—2 см впереди m. scalenus anterior. Пунктируют кожу, шейную фасцию и на глубине 2—4 см от кожи после…


Анатомическая близость подключичной вены к плевре чревата возможностью случайного повреждения легких и плевры. Кроме того, в клинической практике нередки ситуации, при которых подключичная вена не может быть обнаружена (до 5% случаев даже в практике опытного врача). Кроме того, наличие местных воспалительных изменений кожи не позволяет использовать этот доступ. В связи с этим предложен доступ к…


Больному придают положение на спине. На 15—25 опускают головной конец или приподнимают ножной конец стола. Известно несколько способов пункции внутренней яремной вены. По отношению к основному анатомическому ориентиру их делят на три группы: наружный доступ — кнаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы; внутренний доступ — внутри от этой мышпы; центральный доступ между грудинной и ключичной ножками этой…


При внутреннем доступе I и II пальцами левой руки отодвигают сонную артерию медиально от грудино-ключично-сосцевидной  мышцы. Точка прокола кожи проецируется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 5 см выше ключицы. Иглу вводят под углом 30—45° к коже в направлении границы между средней и внутренней третью ключицы. При центральном доступе находят анатомический ориентир — треугольник, образованный…


www.medvyvod.ru

Инфузионно-трансфузионная терапия (стр. 1 из 2)

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Терапии

Зав. кафедрой д.м.н., ________________

Реферат

на тему:

Инфузионно-трансфузионная терапия

Выполнила: студентка V курса ________

Проверил: к.м.н., доцент _____________

Пенза

2008

Введение

1. Волемия

2. Вязкость крови

3. Транспорт веществ

4. Правила использования ИТ

Литература

Введение

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) - это метод лечения, заключающийся в парентеральном (чаще внутривенном) введении различных растворов с целью коррекции нарушений гомеостаза.

Кровь, ее компоненты, препараты и кровезамещающие жидкости используют с лечебной целью по строгим медицинским показаниям. Инфузионно-трансфузионная терапия проводится для устранения гиповолемии, водно-электролитного и кислотно-основного дисбалансов, нарушений реологических и коагуляционных свойств крови, расстройств микроциркуляции и обмена веществ, для обеспечения эффективного транспорта кислорода, дезинтоксикации.

Инфузионная терапия оказывает многогранное действие на организм. Характер этого действия зависит от вводимого препарата, его объема, скорости и путей введения, а также от функционального состояния основных систем жизнеобеспечения. Первой реагирует на инфузии система кровообращения, так как переливаемые препараты оказывают непосредственное воздействие на сосуды, кровь и деятельность сердца. При этом проявляются волемический (объемный), реологический, гемодилюционный эффекты.

1. Волемия

Волемия - величина непостоянная. Она изменяется в зависимости от депонирования или экспонирования крови, транскапиллярного обмена и других факторов. В организме всегда имеется определенное количество крови, которое в конкретную единицу времени в общей циркуляции не участвует. Она содержится в так называемом депо, которое представлено нефункционирующими капиллярами, причем преимущественно в скелетной мускулатуре. Регуляция ОЦК путем депонирования или экспонирования может осуществляться довольно быстро с помощью механизма вазомоции, т. е. вазомоторной активности сосудов, регулирующих попеременное продвижение тока крови в капиллярных полях автономно под влиянием местного метаболизма.

Патологическое депонирование является реакцией на стрессовое состояние - острую кровопотерю, травму, интоксикацию и т. д. Для него характерны не только изменения микроциркуляции (застойное кровообращение в капиллярном русле), но и нарушение реологических свойств крови за счет ее сгущения вплоть до агрегации эритроцитов. Патологическое депонирование может быть необратимым.

Регуляция объема циркулирующей крови происходит и на транскапиллярном уровне, где осуществляется обмен между плазмой и интерстициальной жидкостью. В этом обмене важную роль играют белки крови, электролиты и вода, определяющие коллоидно-осмотическое давление по обе стороны диализирующей мембраны капиллярной стенки. Ток жидкости через нее в обычных условиях направлен в сторону большего осмотического давления, поэтому снижение концентрации белков в плазме крови и альбумино-глобулинового коэффициента (А/Г) способствует уменьшению ОЦК за счет снижения объема циркулирующей плазмы (ОЦП).

Главная цель при терапии гиповолемии – увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК). Это может быть достигнуто комплексной инфузионно-трансфузионной терапией.

Волемический эффект складывается из способности связывать воду и длительности пребывания коллоидных частиц в сосудистом русле, а также распределения введенной жидкости между внутри- и внесосудистым секторами и степенью депонирования. Сила связывания воды прямо пропорциональна средней молекулярной массе кровезаменителя.

Волемический эффект создается увеличением ОЦК как в связи с непосредственной циркуляцией в крови переливаемого раствора, так и за счет одновременного поступления жидкости в сосуды из интерстициального пространства. Раствор, даже обладающий низким осмотическим давлением, но введенный внутривенно с большой объемной скоростью (50-100 мл/мин и более), какое-то время полностью циркулирует в сосудистом русле и вызывает возрастание ОЦК на величину, практически равную объему произведенной инфузии. Продолжительность прямого волемического действия зависит от времени циркуляции препарата в крови.

Осмотически активные растворы не только обусловливают непосредственный прирост ОЦК за счет своего объема, но и способствуют дополнительному притоку в сосуды интерстициальной жидкости (за счет увеличения коллоидно-осмотического градиента «сосуды – ткани»). Волемический эффект коллоидных растворов характеризуется волемическим коэффициентом (величина прироста объема внутрисосудистой жидкости в мл на каждый миллилитр кровезаменителя, введенный в сосудистое русло реципиента). У большинства противошоковых кровезаменителей он больше «1», что создает волемический "эффект увеличения" вводимого объема.

Кровоток в системе микроциркуляции имеет определенную структуризацию, которая во многом определяется скоростью движения крови. В центре его, создавая осевую линию, располагаются эритроциты, которые вместе с плазмой движутся один за другим с определенным интервалом. Этот поток эритроцитов создает ось, вокруг которой располагаются другие клетки — лейкоциты и тромбоциты. Эритроцитарный ток имеет наибольшую скорость продвижения. Тромбоциты и лейкоциты, расположенные вдоль стенки сосуда, движутся медленнее. Расположение составных частей крови довольно устойчивое и при нормальной скорости кровотока не меняется.

2. Вязкость крови

Вязкость крови - величина непостоянная. Она зависит от ряда физико-химических показателей, диаметра сосудов и варьирует в широких пределах. По мере проникновения в более узкие капилляры текучесть крови повышается. Это особенно выражено в микрососудах, имеющих в поперечнике 7-:8 мкм. Однако в еще более мелких капиллярах вязкость возрастает.

Кровь находится в постоянном движении. По мере увеличения скорости кровотока вязкость крови снижается, а при замедлении его - увеличивается. Со своей стороны вязкость также влияет на скорость кровотока, так как каждый из движущихся слоев крови находится под воздействием силы, определяющей «сдвигающее напряжение» одного слоя по отношению к другому. Эту силу создает систолическое артериальное давление. На вязкость крови определенное влияние оказывает концентрация содержащихся в ней ингредиентов - эритроцитов, ядерных клеток, белков жирных кислот и т. д.

Эритроциты имеют внутреннюю вязкость, которая определяется вязкостью содержащегося в них гемоглобина. Внутренняя вязкость эритроцита может меняться в больших пределах, от чего зависит его способность проникать в более узкие капилляры и принимать вытянутую форму (деформируемость, тикситропия). В основном эти свойства эритроцита обусловливаются содержанием в нем фосфорных фракций, в частности АТФ. Гемолиз эритроцитов с выходом гемоглобина в плазму повышает вязкость последней в 3 раза.

Для характеристики вязкости крови исключительно важное значение имеют белки, так как она напрямую зависит от их концентрации в крови (особенно от глобулинов, а также фибриногена). Реологически активную роль играет альбумин.

Замедление скорости кровотока часто имеет место в тех случаях, когда падает артериальное давление. Агрегация эритроцитов наблюдается, как правило, при всех видах шока и интоксикации, а также при массивных гемотрансфузиях. Генерализованная агрегация эритроцитов проявляется феноменом «сладжа». Агрегаты эритроцитов подвергаются резорбции в ретикуло-эндотелиальной системе.

Геморрагия, гемодилюция и, наоборот, плазмопотеря и дегидратация существенно отражаются на реологических свойствах крови.

Реологический эффект инфузий определяется прежде всего разжижением крови и уменьшением ее вязкости. Это происходит не столько при вливаниях больших количеств растворов, особенно низкомолекулярных, сколько при нормализации или ускорении периферического кровотока в связи с использованием реологически активных кровезаменителей (коллоидные среды, препараты гидроксиэтилкрахмала).

Гемодилюция (разведение крови) изменяет условия периферического кровообращения и эффективного транспорта кислорода и тем самым способствует стабилизации обменных процессов, уменьшению послеоперационных тромбоэмболических и легочных осложнений. В основе механизма развития и поддержания гемодилюции лежит изменение соотношения числа форменных элементов крови и объема плазмы. Оптимальным считается такой уровень гемодилюции, когда разведение крови достигает 30% от нормальных величин. Примечательно, что при этом эффективный транспорт кислорода не только не уменьшается, а даже возрастает.

Гиперволемическая управляемая гемодилюция используется во время операции, когда производят снижение гематокрита быстрой инфузией кровезаменителей, а затем удаляют их с помощью форсированного диуреза.

3. Транспорт веществ

Транспорт кислорода - одна из важнейших функций системы кровообращения. Тканевая гипоксия чаще является следствием нарушения кровотока, а не уменьшения кислородной емкости в связи с потерей эритроцитарного объема. Доказано существенное уменьшение (в 2-3 раза) транспорта кислорода при сгущении крови. Он увеличивается во всех случаях, когда инфузионная терапия способствует улучшению периферического кровообращения.

Система дыхания также отчетливо реагирует на инфузионную терапию. Известно, что легкие обеспечивают задержку и метаболизм попадающих в кровоток микросгустков, механических микропримесей и т.п. Поэтому продолжительные инфузии могут привести к повреждению легочных капилляров, нарушению вентиляционно-перфузионных отношений. Возможен выход жидкости в интерстициальное пространство с развитием отека легких. Все это клинически проявляется острой дыхательной недостаточностью.

mirznanii.com

Сбалансированная инфузионная терапия в периоперационном периоде

Основополагающим фактором успешного лечения хирургических больных является рациональная инфузионная терапия (ИТ). Роль ИТ в периоперационном периоде заключается в уменьшении и устранении расстройств, возникающих в организме под влиянием основного заболевания и операционной травмы.

 

Периоперационные потери достаточно хорошо изучены. Хирургические манипуляции и общая анестезия оказывают влияние на интраоперационный гидробаланс. Любая общая анестезия сопровождается более или менее выраженной депрессией миокарда, снижением сердечного выброса, что может сопровождаться спазмом периферических сосудов или значимой вазодилатацией. Вазодилатация вследствие симпатической блокады на фоне спинальной или эпидуральной анестезии также снижает преднагрузку и артериальное давление (АД).

 

Искусственная вентиляция легких, сопровождающаяся положительным давлением в дыхательных путях, снижает венозный возврат и сердечный выброс. Состояние волемии изменяет нейрогормональный или стрессовый ответ на хирургическое вмешательство, травму, приводит к повышению уровня циркулирующих катехоламинов, кортизола, альдостерона и антидиуретического гормона.

 

Хирургическое вмешательство оказывает разностороннее влияние на интра- и послеоперационный волемический статус: кровотечение, потери в «третье пространство», испарение жидкости с открытой операционной поверхности, секвестрация в кишечнике на фоне механической или динамической непроходимости, положение пациента на операционном столе.

 

К факторам, определяющим объем ИТ во время операции, относятся следующие: функциональное состояние сердца и сосудов до и во время операции, состояние терморегуляции, локализация и объем операции, положение больного на операционном столе, продолжительность оперативного вмешательства, наличие ишемии внутренних органов, состояние проницаемости капилляров, метод анестезии, фармакология анестетиков.

 

После оценки степени дегидратации в предоперационном периоде и потребности жидкости в периоперационной поддерживающей терапии к полученному объему добавляют количество инфузионных сред, необходимое для компенсации непосредственных потерь в операционной (приблизительная кровопотеря, потеря жидкости в «третье пространство», испарение и т.д.).

 

Широкий хирургический доступ является причиной усиленного испарения воды и усугубляет потери в «третье пространство». Рекомендовать какие-либо точные объемы инфузионной терапии для конкретного вмешательства вряд ли возможно.

 

ИТ проводится под контролем физиологических показателей ее эффективности. Для назначения адекватного объема, состава и темпа инфузионной терапии необходимо руководствоваться показателями гемодинамического мониторинга: системной и центральной гемодинамики, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ритма сердца, признаками интраоперационной ишемии миокарда, что улучшит результат периоперационной инфузионной терапии.

 

Все лапаротомические вмешательства требуют компенсации предоперационных потерь, после чего их суммируют с приблизительным объемом интраоперационного замещения. Таким образом, в большинстве случаев абдоминальные вмешательства требуют введения солевого раствора с наличием резервной щелочности (например, Рингера лактат) со скоростью 10-20 мл/кг/ч во время вмешательства. Приведенная скорость инфузии является отправной и увеличивается по мере роста обширности вмешательства.

 

Инфузионные среды замещают поддерживающий объем, потери в «третье пространство» и на испарение. Однако компенсация кровопотери рассчитывается отдельно.

 

При плановом течении вмешательства у пациента без значимой сопутствующей патологии для выбора режима ИТ достаточно оценки физикальных признаков и объема кровопотери (ЧСС, АД, частота дыхания, темп диуреза, центральное венозное давление (ЦВД) и время заполнения капилляров). Также необходимо определение концентрации гемоглобина.

 

При наличии значимой сопутствующей патологии или в случаях, когда прогнозируются значимые изменения в волемическом статусе, следует использовать инвазивный мониторинг гемодинамики. В настоящее время существует достаточно большое количество высокоспецифичных и эффективных методов мониторинга гемодинамического статуса с расчетом центральной гемодинамики: методика артериальной транспульмональной термодилюции, эзофагеальная допплероскопия, технологии LidCO и PulseCO, термодилюция и анализ формы пульсовой волны (PiCCOplus) и другие.

 

Целенаправленная терапия должна быть ориентирована на достижение следующих значений физиологических показателей: ЧСС < 100/мин, АД в пределах 20 % от нормы, темп диуреза 0,5— 1,0 мл/кг/ч, ЦВД 6-12 см Н20, нормальные значения pH, РаО2, дефицита оснований и концентрации лактата, гемоглобин >75 г/л у исходно здоровых пациентов и > 90 г/л у больных с ишемической болезнью сердца.

 

Итак, в качестве наиболее адекватных параметров оценки объема инфузионной терапии, необходимой для больного, рекомендуется использовать показатели системной и центральной гемодинамики (АД, вариации пульсового давления, ударный объем, сердечный выброс, общее периферическое сопротивление (ОПС), диурез, сатурация и газы артериальной и центральной венозной крови).

 

Существующий дефицит жидкости, связанный с основной патологией, усугубляется запретом принимать жидкость внутрь и предоперационной подготовкой кишечника. В таких условиях даже у здорового человека за счет облигатных потерь воды (с мочой, дыханием, перспирацией и стулом) растет дефицит жидкости до 1250 мл и более, в среднем около 15 мл/кг.

 

У многих больных уже перед анестезией имеется относительная гиповолемия, служащая предпосылкой для развития гипотензии после вводного наркоза. Кроме этого, большие по объему операции всегда сопровождаются более или менее значимой кровопотерей.

 

Также необходимо учитывать перспирацию жидкости из зоны операции, что, в свою очередь, сопровождается уменьшением объема жидкости в интерстициальном и внутрисосудистом пространстве. Считается, что при минимальной хирургической травме такие потери составляют 3— 4 мл/кг/ч, среднетяжелой — 5—6 мл/кг/ч, тяжелой — 7—8 мл/кг/ч.

 

Таким образом, роль ИТ как одного из основных компонентов в периоперационном периоде велика и заключается в уменьшении и устранении расстройств циркуляторного гомеостаза, водно-электролитного обмена, КОС, возникающих в организме под влиянием основного заболевания и операционной травмы.

 

Во время длительных и объемных хирургических вмешательств инфузионная терапия в основном включает кристаллоидные и синтетические коллоидные препараты. В некоторых случаях (большая кровопотеря), если требуется, переливают компоненты крови (свежезамороженная плазма (СЗП), эритроцитарная масса (ЭМ)).

 

Что касается особенностей инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), необходимо отметить, что большинство операций на органах грудной и брюшной полости сопровождаются значительной (иногда массивной) кровопотерей, что диктует необходимость проведения высокообъемной поликомпонентной ИТ, включающей не только кристаллоидные и коллоидные плазмозаменители, но и препараты донорской крови (ЭМ, альбумин, СЗП). Это порождает комплекс общеизвестных проблем, связанных с трансфузией чужеродных биологических сред.

 

Альтернативным методом, позволяющим сократить до минимального объем переливаемых во время операции препаратов донорской крови, может быть предоперационная заготовка аутологичной крови пациента с последующей трансфузией в интра- и послеоперационном периоде. В литературе имеется большое количество рекомендаций по поводу использования в абдоминальной хирургии аутокрови больных с целью снижения трансфузиологических рисков, связанных с применением гетерогенной донорской крови.

 

Нами разработана и успешно применяется методика предоперационной заготовки аутокрови больных, которая заключается в двухэтапном заборе 2 доз крови по 400 мл за трое и одни сутки до операции с восполнением дефицита ОЦК кристаллоидами под контролем показателей системной гемодинамики (АД, сердечный индекс, ударный индекс, ОПС, ЦВД) и лабораторных данных.

 

Из эксфузируемой крови путем центрифугирования изготавливаются эритроцитарная масса и СЗП для использования во время операции. Внедрение в практику данной методики позволило сократить, а при кровопотерях до 30 % ОЦК полностью отказаться от переливания препаратов донорской чужеродной крови.

 

Разработанная схема ИТТ, включающая предоперационное резервирование аутокрови, ее трансфузию в интраоперационном периоде и нормоволемическую гемодилюцию перед индукцией в наркоз, имеет ряд преимуществ перед традиционными методиками: обладает высоким профилем безопасности, достаточной гемодинамической эффективностью, снижает выраженность послеоперационной анемии и потребность в препаратах донорской крови.

 

Методика малообъемной реанимации (Small volume resuscitation), предназначенная для лечения гиповолемии и шока с гипотензией при острых кровопотерях, травмах, ранениях, хирургических вмешательствах, ожогах, инфекционных заболеваниях, является признанной во всем мире.

 

Было доказано, что даже при 50% кровопотере введение 7,5% раствора натрия хлорида в дозе 4 мл/кг достаточно для восстановления сердечного выброса. В первые 5—12 мин АД повышается до исходных показателей и сохраняется на этом уровне в течение 5 ч, сердечный выброс через 1 ч восстановительного периода возрастает более чем на 60 % от исходного и сочетается со снижением гематокрита. Постепенно восстанавливается КОС. В последующие 2—3 ч возможно повторное снижение АД, что требует повторного введения раствора в той же дозе.

 

Поддержка центральной гемодинамики, вызываемая инфузией гипертонического раствора натрия хлорида, является результатом быстрой мобилизации жидкости из вне- и внутриклеточных секторов во внутрисосудистый сектор. Концепция малообъемной реанимации связана с коррекцией микроциркуляции при гиповолемии и шоке. Из-за использования гиперонкотических растворов снижается отек эндотелия сосудов, наступает восстановление диаметра капилляров и тканевой перфузии.

 

Для коррекции гипотензии внутривенно вводятся 4 мл/кг 7,5% раствора хлорида натрия и гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) 130/0,4 или гипер- ХАЕС с последующей инфузионной терапией и, по показаниям, поддержкой симпатомиметиками требуемого уровня гемодинамики на протяжении 6 часов.

 

Наш опыт свидетельствует, что аналогичный эффект можно получить при быстрой однократной внутривенной инфузии Гекотона в объеме 200—400 мл (3—4—5 мл/кг массы больного), что способствует уменьшению времени нахождения больного в состоянии критической артериальной гипотензии.

 

Существуют так называемые американская и европейская модели ИТ, которые подразумевают доминирование кристаллоидных или, напротив, коллоидных растворов. Дискуссия о приоритетности того или иного подхода ведется по сей день. После изучения двух метаанализов по использованию коллоидов в American College of Surgeons Advanced Trauma Tife Support Guidelines стало очевидно, что необходимы дальнейшие исследования. В ряде руководств по инфузионной терапии, в основном американских, солевые растворы рассматривают как объемозамещающие.

 

Дискуссия продолжается. Schierhout и Roberts провели анализ результатов 26 исследований по сравнению эффектов от применения кристаллоидов и коллоидов и обнаружили, что применение коллоидных инфузионных сред сопровождается повышением летальности на 4 %, и в связи с полученными результатами пришли к заключению о нецелесообразности дальнейшего использования коллоидов. Однако последовали комментарии, указывающие на наличие изъянов в дизайне этих исследований.

 

Несколько позже во Франции было проведено проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование CRYSTAL, включавшее 2857 пациентов с сепсисом и травмой, в период с декабря 2002 г. по август 2012 г. Целью исследования являлась оценка влияния ИТ с применением коллоидов или кристаллоидов на госпитальную летальность.

 

В исследовании допускался любой тип кристаллоидов (контрольная группа) по сравнению с любым типом коллоидов (70 % — ГЭК, 30 % — препараты желатина). Данное исследование продемонстрировало значимо более низкий показатель смертности к 90-му дню в группе коллоидов (30,7 %) по сравнению с кристаллоидами (34,2 %).

 

В трех исследованиях (YISEP, 6S и CRYSTMAS) сообщалось о худшем исходе (в отношении смертности) в группе пациентов, получавших ГЭК. Тем не менее при проведении периоперационной инфузионной терапии у больных хирургического профиля предпочтение традиционно отдавалось программе сбалансированной ИТ на основе сбалансированных растворов кристаллоидов и ГЭК третьего поколения (130/0,4).

 

Проводимые рандомизированные исследования иногда противоречат друг другу, выбираются такие дизайны исследования, которые подтверждают или отвергают определенное мнение. В большинстве рандомизированных исследований не делают выводов в пользу тех или иных препаратов для инфузионной терапии.

 

Попытки оптимизации ИТ приводят иногда к противоречивым выводам: рестриктивная или либеральная инфузионная терапия? В рандомизированных мультицентровых исследованиях по ИТ при операциях в колопроктологии рекомендуют рестриктивную тактику интраоперационной ИТ.

 

В июне 2013 г. Комитет по оценке рисков, связанных с безопасностью лекарственных средств, Европейского агентства по лекарственным средствам (PRAC ЕМА) завершил анализ данных клинических исследований применения инфузионных препаратов ГЭК у пациентов в критическом состоянии и принял решение рекомендовать Европейской комиссии приостановить на территории Европейского союза обращение данных лекарственных средств. По заключению PRAC, в сравнении с кристаллоидами применение растворов ГЭК сопряжено с более высоким риском развития повреждения почек, требующего диализа, а также с риском увеличения летальности.

 

Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drugs Administration of the United States — FDA) приняло аналогичное решение и ограничило сферу использования данных лекарственных средств. В частности, рекомендовано не использовать препараты ГЭК у взрослых пациентов, находящихся в критическом состоянии, включая больных в реанимации и пациентов с сепсисом; не использовать данные растворы у пациентов с заболеваниями почек в анамнезе; прекратить использование препаратов при первых симптомах нарушений функции почек; контролировать функцию почек как минимум 90 дней после применения растворов ГЭК у всех пациентов, учитывая риски поражения почек в отдаленном периоде.

 

При назначении растворов синтетических коллоидов сбалансированная эффективная и безопасная инфузионная терапия может быть обеспечена за счет модифицированного жидкого желатина (МЖЖ). Действующим веществом коллоидов на основе МЖЖ является частично гидролизованный и сукцинилированный желатин (средняя молекулярная масса 30 000—35 000 Da).

 

Отечественным препаратом этой группы коллоидов является Волютенз — 4% раствор сукцинилированного желатина, растворенный в сбалансированной среде (Рингера ацетат) со средней молекулярной массой 30 000 Da. Растворы МЖЖ, в частности Волютенз, благодаря своей молекулярной массе и КОД, равному раствору человеческого альбумина (33 мм рт.ст.), обладают достаточной продолжительностью объемного действия — до 3—5 часов.

 

Увеличение ОЦК и АД происходит не только за счет введенного раствора, но и в связи с дополнительным поступлением в сосудистое русло межтканевой жидкости (волемический коэффициент — около 100 %). Элиминация осуществляется в основном через почки. Длительность гемодинамического эффекта Волютенза — около 3—4 часов. Максимальная суточная доза — 200 мл/кг.

 

Вызывая осмотический диурез, препараты МЖЖ обеспечивают поддержание функции почек при шоке. Также они снижают вязкость крови, улучшают микроциркуляцию, снижают вероятность развития интерстициального отека.

 

Существенным преимуществом плазмозаменителей на основе МЖЖ является их относительно слабое влияние на систему гемостаза и структурные сегменты нефрона. Поэтому растворы МЖЖ в аспекте безопасности обладают преимуществами перед препаратами ГЭК при врожденных коагулопатиях, при развитии у больных выраженных нарушений системы свертывания крови и при тяжелых поражениях почек.

 

Тем не менее для пациентов с нарушениями свертываемости крови, почечной недостаточностью и хроническими заболеваниями печени рекомендуются мониторинг соответствующих показателей и учет полученных данных при определении дозировки любого плазмоэкспандера.

 

Молекула МЖЖ является наиболее привлекательной с точки зрения безопасности и эффективности. Ее уникальность заключается в том, что для предупреждения миграции молекулы модифицированного желатина через сосудистую стенку у протеиновых цепочек имеется выраженный электронегативный заряд, который достигается с помощью реакции с сукциниловым ангидридом. Процесс сукцинилирования и формирование электронегативного заряда приводят к вытягиванию протеиновых цепочек, в результате чего происходит значительное увеличение их объема. Электронегативно заряженные молекулы модифицированного желатина отталкиваются от эндотелиальной мембраны сосудистой стенки, которая также имеет отрицательный заряд.

 

Кроме 40,0 г желатина полисукцината на 1000 мл раствора, Волютенз также содержит З,675 г натрия ацетата тригидрата, 4,500 г натрия хлорида, 0,403 г калия хлорида, 0,133 г кальция хлорида дигидрата, 0,203 г магния хлорида гексагидрата, 0,980 г натрия гидроксида. Осмоляльность раствора составляет 216-273 мОсм/кг, pH — 7,1-7,7.

 

Натрия ацетат эквивалентен емкости гидрокарбонатного буфера и относится к средствам щелочного резерва замедленного действия. При введении в сосудистое русло из него высвобождаются натрий, углекислый газ и вода, которые образуют бикарбонат натрия, что приводит к увеличению щелочного резерва крови.

 

Коррекция метаболического ацидоза с помощью натрия ацетата происходит медленно, не вызывая резких колебаний pH. Кроме того, он положительно влияет на сердечную деятельность, регенерацию и дыхательную функцию крови, оказывает дезинтоксикационное действие, способствует повышению диуреза, улучшает функцию печени и почек.

 

Исходя из фармакодинамики, Волютенз является препаратом выбора у пациентов с исходной гипокоагуляцией и тромбоцитопенией, в ситуациях с высоким риском развития ДВС-синдрома. Так как растворы желатина практически не влияют на гемостаз, их суточный объем не ограничен (доза зависит от потребности), поэтому препаратам на основе желатина часто отдают предпочтение при крупных потерях крови (кишечные кровотечения, разрыв селезенки, резекция печени и др.).

 

Черний В.И.

2015 г.

 

www.ambu03.ru

Принципы современной трансфузионной терапии

При определении показаний к трансфузионной терапии врачу следует решить ряд вопросов:

  1. Показана ли больному инфузионная терапия?

  2. Когда необходимо произвести трансфузию (немедленно, в плановом порядке, во время операции и т. Д.)?

  3. Какую трансфузионную среду наиболее целесообразно применить для данного больного?

  4. Какие количества трансфузионных сред должны быть использованы?

  5. Куда необходимо производить трансфузию данному больному (внутривенно, внутриартериально, внутрикостно)?

  6. Какой должна быть скорость переливания?

  7. Нет ли противопоказаний к трансфузии у данного больного?

Рациональная инфузионная терапия

Инфузионная терапия является обязательным элементом при лечении ряда хирургических заболеваний, в основе которых лежат различные патологические сдвиги в организме. Поэтому программа инфузионной терапии должна определяться индивидуально для каждого больного с учетом различного действия трансфузионных сред.

Схема

Наиболее рационального применения крови и кровезамещающих растворов

Показания к

трансфузии

Цель

Рекомендуемые препараты

Кровотечение

Возмещение кровопотери, нормализация гемодннамики, остановка кровотечения

Кровь, компоненты крови (эритроцитная масса, плазма),препараты крови (альбумин, протеин), кровезаменители гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль).

Шок

Возмещение объема циркулирующей плазмы, нормализация гемодинамики

Препараты крови (альбумин, протеин), кровезаменители гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль).

Интоксикация

Дезинтоксикация

Препараты крови (альбумин, протеин), дезинтоксикационные кровезаменители (гемодез, неогемодез, полидез), растворы люкозы, кристаллоидные расторы (физиологический раствор, р - р Рингера и. т. д. )

Нарушения питания

Обеспечение организма энергетическими и пластическими веществами.

Белковые гидролизаты, растворы аминокислот, растворы глюкозы, жировые эмульсии

Переливание крови

Переливание крови - серьезная операция по трансплантации живой ткани человека, которая может принести выздоровление больному, а может привести к возникновению тяжелых осложнений, которые иногда заканчиваются смертью реципиента. Достижения современной науки, позволяют предупредить развитие осложнений. Неблагоприятные последствия гемотрансфузий обусловлены в основном неправильным действием медицинских работников.

Поэтому, для того чтобы избежать развития осложнений при переливании крови, любой врач должен хорошо владеть этой манипуляцией, знать показания к переливанию крови, ошибки и осложнения, которые могут быть допущены и возникнуть при нем. Прежде чем приступить к переливанию крови и ее компонентов, необходимо четко осознать, что гемотрансфузия не является безразличным вмешательством и может представлять серьезную опасность для состояния здоровья и даже жизни больного. Приступая к переливанию крови, врач должен решить для себя следующие вопросы::

  1. определить показания к переливанию крови;

  2. установить дозу переливаемой крови;

  3. выбрать способ переливания крови;

  4. предупредить развитие осложнений во время и после переливания крови.

Следует подчеркнуть, что грамотное и скрупулезное выполнение правил и обоснованные последовательные действия врача при переливании крови позволяют его успешно провести и добиться желаемого лечебного эффекта.

studfile.net

Инфузионная терапия — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 9 августа 2019; проверки требует 1 правка. Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 9 августа 2019; проверки требует 1 правка.

Инфузионная терапия (от лат. infusio — вливание, впрыскивание; и др.-греч. θεραπεία — лечение) — метод лечения, основанный на введении в кровоток различных растворов определённого объёма и концентрации, с целью коррекции патологических потерь организма или их предотвращения[1].

Инфузионная терапия восстанавливает объём и состав внеклеточной и внутриклеточной жидкостей с помощью парентерального введения лекарственных растворов.

Аппарат для автоматического дозированного внутривенного введения растворов через систему для внутривенных вливаний (дозировка: капли (или) миллилитры в минуту)

Одним из основоположников инфузионной терапии считается К. Рен, который делая венесекцию производил внутривенные вливания различных растворов животным, результаты наблюдений были им опубликованы в 1665 г.[2]

  • В начале 30-х годов XIX столетия Т. Latta в журнале The Lancet опубликовал статью о лечении холеры путём введения раствора соды. Регидратация, как метод лечения холеры актуальна в медицине до сих пор.
  • 10 июля 1881 г. Landerer успешно ввел больному «физиологический раствор поваренной соли».
  • 1915 год — Hogan применил на практике первый коллоидный кровезаменитель на основе желатина.
  • 1944 год — Gronwall и Ingelman разработали кровезаменители на основе декстрана
  • 1962 год — начались первые клинические применения растворов гидроксиэтилированного крахмала (Thompson, Britton и Walton)
  • 1979 год — В СССР создан кровезаменитель «Перфторан» (Граменицкий, Кунъянц, Белоярцев)[3]
Медсестра-практикантка ставит капельницу пациенту

Решение задач инфузионной терапии происходит при соблюдении следующих условий.

  • Обеспечение надежного и рационального доступа к кровеносному руслу.
  • Техническое обеспечение доставки препарата в кровоток пассивное или активное с помощью насосов инфузоматов
  • Возможность медицинского и коммерческого соответствия инфузионной среды поставленной задаче.
  • Контроль достигнутого результата с помощью лабораторных и инструментальных методов наблюдения.
Катетер типа «бабочка» предназначен, для катетеризации небольших вен
  • Введение растворов должно приводить к нейтрализации патологического процесса или уменьшению его последствий
  • Введение раствора не должно вызывать побочных эффектов и утяжелять состояние больного
  • Введение растворов контролируется лабораторными и инструментальными методами, с целью предотвращения недопустимых сдвигов гомеостаза.

Инфузионная терапия играет важную роль в современной медицине. Реанимация, хирургия, акушерство, гинекология, инфекционные болезни, терапия, включают в ряд своих лечебных мероприятий инфузию различных растворов и веществ.

ru.wikipedia.org

Принципы современной компонентной терапии

Операция переливания крови имеет как положительные, так и отрицательные моменты.

Достоинства:

- увеличение числа циркулирующих эритроцитов.

- повышение уровня гемоглобина при переливании эритроцитов.

- купирование геморрагического синдрома при переливании свежезамороженной плазмы.

- увеличение числа тромбоцитов при переливании тромбоцитного концентрата.

Недостатки:

- отторжение клеточных и плазменных элементов крови донора.

- риск вирусного и бактериального заражения.

- угнетение кроветворения.

- усиление тромбогенности.

- иммунологические реакции.

- при переливании крови длительных сроков хранения, реципиент получает функционально неполноценные тромбоциты, продукты распада лейкоцитов, антитела и антигены, которые могут стать причиной тяжелых осложнений.

В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови. Показаний к переливанию цельной крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют компоненты крови.

Кровь доноров на станциях переливания крови в ближайшие часы после забора делится на компоненты. Компоненты крови переливаются только той группы системы АВО или той резус-принадлежности, которая имеется у реципиента.

Трансфузионные среды

Трансфузионные среды, препараты крови классифицируются следующим образом:

  1. Препараты эритроцитов. Их введение направлено на восполнение объемов эритроцитов и поддержание нормальной кислородтранспортной функции крови. Применяются при острой кровопотере и тяжелой анемии. Различают следующие препараты эритроцитов:

- Эритроцитная масса ( Применяется чаще всего. Получают путем отделения плазмы из консервированной крови при центрифугировании. В отличие от цельной крови содержит меньше продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител. В то же время эритроцитов содержит больше).

- Эритроцитная взвесь ( Эритроциты отмывают физиологическим раствором, убирая лейкоциты и тромбоциты. Используется у тяжелых больных, при нарушениях иммунитета, у больных, которые плохо переносят трансфузии . Значительно меньше вероятность развития гемотрансфузионных реакций).

  1. Препараты плазмы.

- Плазма свежезамороженная (Плазма, отделенная от эритроцитов и замороженная при температуре -30 градусов. Может храниться до года. Переливается с целью восполнения в организме факторов свертывания крови и при массивной кровопотере. Плазма представляет собой бесклеточную среду, поэтому совмещение при переливании проводится только по системе АВО).

  1. Тромбоцитный концентрат - используется при снижении уровня тромбоцитов в крови.

  2. Лейкоцитный концентрат – используется при снижении уровня лейкоцитов в крови.

Гемотрансфузионные реакции и осложнения, их профилактика, диагностика, принципы лечения.

Переливание компонентов крови потенциально опасно и имеет целый ряд осложнений. Существуют следующие осложнения:

  1. Острый гемолиз, гемотрансфузионный шок.

Гемолиз – разрушение эритроцитов.

В основе лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора, в результате которого разрушаются эритроциты. Возникает клиника гемотрансфузионного шока, тяжелые нарушения свертывания, развивается острая почечная недостаточность. Гемолиз, как правило, возникает при несовместимости крови по системам АВО и резус.

Клинические проявления:

- боли в пояснице, груди или животе

- чувство жара, возбуждение

- тахикардия, артериальная гипотония

- повышенная кровоточивость, темный цвет мочи.

Основы лечения:

- прекращение трансфузии

- переливание растворов, увеличивающих объем циркулирующей крови

- введение глюкокортикоидов

- поддержка сердечно-сосудистой деятельности.

  1. Пирогенные реакции, бактериальный шок.

Пирогенные реакции ( реакции в виде значительного повышения температуры тела) являются следствием попадания бактерий в кровь донора. Это происходит при нарушении условий забора и хранения крови.

Клинические проявления:

- высокая температура

- артериальная гипотония

- озноб, тошнота, рвота, боли в мышцах.

Основы лечения:

- прекращение переливания

- антибактериальная и противошоковая терапия.

  1. Анафилактический ( аллергический) шок.

Может быть связан с ранее перенесенными переливаниями крови. Развивается немедленно после введения нескольких миллилитров крови. Нет температуры, но выражена артериальная гипотония.

Лечение:

- прекращение переливания

- введение адреналина, растворов, глюкокортикоидов.

  1. Заражение трансмиссивными инфекциями ( то есть инфекциями, передающимися через кровь).

Чаще это гепатиты В и С. Профилактика – тщательное обследование крови донора.

  1. Синдром массивных трансфузий.

Консервированная донорская кровь не подобна крови, циркулирующей у больного. В нее добавлены растворы консервантов ( на основе цитрата), которые не позволяют крови свернуться: цитрат связывает ионизированный кальций. Жизнеспособность консервированных эритроцитов поддерживается снижением рН и избыточным количеством глюкозы. В процессе хранения крови калий покидает эритроциты и его количество в препарате крови увеличивается. Все это приводит при переливании больших количеств крови к возникновению синдрома массивных трансфузий. Он проявляется следующими осложнениями:

- цитратная интоксикация ( переливание больших количеств цитрата ведет к уменьшению содержания кальция в крови реципиента – снижение артериального давления, озноб. Профилактика и лечение – применение препаратов кальция внутривенно).

- гипокоагуляция – понижение свертывания крови. Лечение – переливание свежезамороженной плазмы.

- гиперкалиемия ( увеличение содержания калия в крови). Лечение – введение глюкозы, кальция, инсулина.

- гипотермия ( снижение температуры тела больного) . Лечение – согревание.

Синдром массивных трансфузий почти не наблюдается там, где цельная кровь заменена компонентами крови!

studfile.net

9. Организация трансфузионной терапии в отделении

Переливание компонентов крови расценивается как операция трансплантации (пересадки) гомологичной ткани, поэтому должна выполняться только врачом, имеющим специальную подготовку (лечащим, дежурным), а во время операции — врачом, непосредственно не участвующим в операции или наркозе, либо специалистом трансфузиологом.

Мероприятия перед гемотрансфузией

Перед гемотрансфузией необхо­димо выполнить ряд мероприятий. Фельдшеру отводится ведущая роль в подготовке больного к гемотрансфузии, доставке ГТС в отделение по заявке, правильное размораживание СЗП (свежезамороженной плазмы), согревание пакета с эритроцитной массой. Он должен также подготовить всё необходимое оснащение для определения врачом группы крови реципиента, проведения проб на индивидуальную совместимость. После проведения всех необходимых подготовительных действий фельдшер заполняет систему для гемотрансфузии и в присутствии врача проводит биологическую пробу.

Фельдшер, участвующий в гемотрансфузии, должен хорошо знать признаки гемотрансфузионных реакций и осложнений, а также свои действия при их возникновении. По окончании гемотрансфузии он наблюдает за состоянием больного, наличием диуреза, измеряет пульс, АД и температуру тела через установленные интервалы времени, а при необходимости и чаше. Фельдшер сохраняет в холодильнике остатки гемотрансфузионных сред и кровь реципиента.

При подготовке и проведении гемотрансфузионной терапии должны соблюдаться организационные, юридические и методические требования. Показания к переливанию цельной консервированной крови отсутствуют, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или свежезамороженная плазма, эритроцитная масса или взвесь. В настоящее время переливаются только компоненты крови, по жизненным (абсолютным) показаниям. Показания к переливанию компонентов крови формулирует в истории болезни и подписывает консилиум врачей. Необходимым юридическим условием переливания компонентов крови является информированное добровольное согласие гражданина, которое обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости — с его близкими. Согласие пациента оформляется по установленной форме и подклеивается к истории болезни.

Должны переливаться компоненты крови только той группы системы АВ0 и той резус-принадлежности, что и у реципиента. При этом резус-отрицательным реципиентам можно перели­вать только резус-отрицательную, а резус-положитель­ным — только резус-положительную кровь. Категорически запрещается переливать кровь или ее компоненты из одного контейнера нескольким больным.

Только в исключительных случаях, по жизненным показаниям, при отсутствии одногруппных компонентов, допускается переливать взрослым реципиентам иногруппные (0(I) — «универсальный» донор), но индивидуально совместимые (групповая и резус-совместимость) компоненты крови в объеме не более 500 мл. При отсутствии одногруппной плазмы, при необходимости, реципиенту может быть перелита плазма группы AB(IV), так как в ней отсутствуют антитела анти-А и анти-В.

Подготовка пациента к гемотрансфузии. Она предусматривает тща­тельное обследование для оценки показаний и выявления противопоказаний, выбор рациональной трансфузионной среды и способа трансфузии; выяснение гемотрансфузионного, а у женщин и акушерского анамнеза. Анализ крови и мочи должен быть не более чем 2-дневной давности. При плановых гемотрансфузиях больному рекомендуется соблюдать постельный режим и не принимать пищу за 4 часа до гемотрансфузии. Непосредственно перед переливанием больной дол­жен освободить мочевой пузырь. При поступлении в стационар больного, которому предполагается гемотрансфузионная терапия в плановом или экстренном порядке, проводится первичное определение группы крови лечащим или дежурным врачом, с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток (или цоликлонов анти А, анти В и анти АВ). Для этого, у больного берётся кровь из вены в сухую чистую пробирку, на которой пишется группа крови, дата, отделение, фамилия, инициалы больного в его присутствии.

Заполняется стандартное направление в лабораторию с обязательным указанием следующих сведений: номер отделения, номер истории болезни, ФИО больного полностью, возраст, диагноз, домашний адрес, дата. В направление вписывается результат первичного определения группы крови, за личной подписью определявшего врача и его фамилия. Пробирка доставляется в лабораторию, для планового или экстренного определения группы крови и резус-принадлежности. На данном этапе самым важным является маркировка пробирки и заполнение направления в присутствии больного во избежание перепутывания пробирок и их ошибочной маркировки.

Результат определения группы крови и резус-принадлежности, полученный из лаборатории, вклеивается в историю болезни, а также выносится на её лицевую сторону или в соответствующую графу за подписью лечащего или дежурного врача.

Запрещается переносить данные о группе крови и резус-принадлежности на титульный лист истории болезни, из других документов или делать такую запись со слов больного.

Подается письменная заявка за подписью лечащего врача и заведующего отделением на необходимое количество определённого компонента крови с указанием ФИО больного, номера истории болезни, диагноза, группы крови (по системе АВ0), резус-принадлежности и даты.

При доставке компонентов крови в отделение должны соблюдаться требования санитарно-эпидемиологического режима и изотермические условия в зависимости от вида компонента крови и длительности транспортировки.

Транспортировка компонентов кровиосуществляется только медицинскими сотрудниками, несущими ответственность за соблюдение правил транспортировки. Необходимо оберегать компоненты крови от встряхивания, ударов, перевёртывания и перегрева, а клеточные элементы - ещё и от замораживания. Компоненты крови во избежание гемолиза при транспортировке не должны подвергаться переохлаждению или перегреванию.

При времени транспортировки менее 30 минутона может производиться с использованием любых контейнеров, обеспечивающих достаточную изотермичность (постоянство температуры).

При длительности транспортировки более получаса (до двух часов)компоненты крови должны находиться в специальном изотермическом контейнере (сумке-холодильнике).

При ещё более длительной (более двух часов) транспортировке или при высокой температуре окружающей среды (выше 20 °С) необходимо использование сухого льда или аккумуляторов холода, обеспечивающих изотермический режим в транспортном контейнере.

Пакеты с клеточными компонентами, например, эритроцитная масса (+4°+5°+ 6°) и пакеты со свежезамороженной плазмой (-30°С) не должны соприкасаться. Поэтому, рекомендовано на сухой лёд, лежащий на дне контейнера, уложить пакеты с плазмой, затем уложить многослойную пелёнку (простынку) и сверху неё положить пакеты с эритроцитной массой.

studfile.net


Смотрите также