Парез кишечника после операции что это такое


Парез кишечника (в т. ч. послеоперационный): симптомы и лечение патологии

Парез кишечника – это патологическое состояние, которое характеризуется снижением уровня перистальтики пищеварительной системы и нарушением продвижения пищевого комка по желудочно-кишечному тракту. Нарушение может возникать на фоне многих заболеваний, может свидетельствовать о поражении органов пищеварения и изменении функциональной активности других систем организма.

Причины

Послеоперационный парез

Парез кишечника является одним из самых распространенных послеоперационных осложнений. Специалисты считают, что такое состояние спровоцировано травматизацией брюшины, в ответ на которую развивается защитная реакция в виде снижения активности перистальтики. Поэтому, в большинстве случаев, послеоперационный парез возникает только после обширных операций в брюшной полости.

Наиболее часто паралич развивается после лапаротомии.

Другое

  • Воспалительные процессы в брюшной полости. Массивное воспаление брюшины сопровождается нарушением перистальтики пищеварительной системы, что может привести к параличу кишечника. К таким состояниям относятся перитонит, флегмона забрюшинной клетчатки.
  • Нарушение кровоснабжения кишечника. Снижение перистальтической активности может быть ассоциировано с сосудистым нарушением. Состояние является одним из проявлений острых поражений сердца и артерий, при которых кровь не поступает в кишечник в достаточном количестве. Такое нарушение может быть вызвано аневризмой брюшного сегмента аорты или ишемией миокарда (острым коронарным синдромом). Сосудистые нарушения могут быть и местными. Например, острая гипоксия кишечника наблюдается при тромбозе сосудов брыжейки, которые кровоснабжают нижние отделы пищеварительной системы.
  • Нарушение нервной регуляции кишечника. Сократительная активность пищеварительной системы обеспечивается ритмической импульсацией нервных волокон, идущих от центральной нервной системы к кишечнику. Поражение любого сегмента нервного тракта может привести к парезу кишечника. Такое состояние может быть вызвано опухолью или травмой спинного мозга, а также приемом некоторых лекарственных средств.
  • Рефлекторные нарушения. Паралич кишечника может развиваться в ответ на какие-либо острые нарушения. Это может быть почечная колика, послеоперационное состояние, сильная интоксикация, тяжелое течение пневмонии.

Симптоматика

  • постоянная тошнота;
  • рвота, которая на начальных этапах содержит непереваренные остатки пищи, через некоторое время может принимать каловый характер;
  • сильное вздутие живота, нарушение отхождения газов;
  • умеренные боли без четкой локализации, которые распространяются по всей поверхности брюшной стенки;
  • продолжительные запоры, возможно отхождение небольшое количества жидких выделений, однако их объем несопоставим с суточной нормой кала;
  • проявление интоксикации организма – повышение температуры, одышка, слабость;
  • признаки обезвоживания организма – сухость кожных покровов, жажда, отсутствие мочеиспусканий, тахикардия и снижение артериального давления.

 Диагностика

  • Анализ клинико-анамнестических данных. Предположить наличие пареза кишечника и установить его причину специалисту поможет подробный рассказ пациента о том, когда появилось и как развивалось заболевание. Большое значение имеет наличие сопутствующих патологий – сосудистых нарушений или расстройств иннервации, которые могут стать причиной развития пареза. Обязательно следует уточнить о наличии в анамнезе недавних операций на брюшной полости.
  • Рентгенография брюшной полости. Исследование является первичным способом диагностики пареза. На снимках в брюшной полости обнаруживаются заполненные жидкостью петли кишечника. При этом признаки закупорки органа (механической непроходимости) должны отсутствовать.
  • УЗИ или мультиспиральная КТ. Методики являются более специфичными и информативными, чем рентгенологическая диагностика. При таком обследовании можно проанализировать активность перистальтики, обнаружить повышенную пневматизацию кишечных петель. Исследования применяются также для выявления причин возникновения пареза пищеварительной системы.

Лечение

Общие мероприятия

После обнаружения пареза кишечника назначается ряд общих мероприятий, снижающих нагрузку на пищеварительную систему и улучшающих состояние пациента. К ним относятся:

  • выведение кишечных газов с помощью ректальной трубки или толстого желудочного зонда;
  • ограничение питания для снижения энтеральной нагрузки;
  • купирование основного заболевания, вызвавшего появление пареза;
  • коррекция водно-электролитного баланса.

Медикаментозное лечение

Выраженный парез кишечника требует проведения медикаментозной стимуляции перистальтики. С этой целью пациенту вводится неостигмин. Препарат влияет на кровообращение, поэтому во время его введения врач должен следить за состоянием пациента. При резком снижении частоты сердечных сокращений больному вводится атропин для нормализации сердечного ритма.

При отсутствии эффекта от разового введения препарата проводится массивная инфузионная терапия неостигмином до достижения эффекта (минимум 24 часа). Препарат имеет ряд строгих противопоказаний, поэтому перед его введением требуется тщательное обследование пациента.

Нехирургическая декомпрессия

При выраженном парезе кишечника диаметр органа значительно увеличивается, давление в пищеварительной системе повышается, что чревато рядом осложнений. Поэтому при неэффективности консервативной терапии пациенту проводится декомпрессия, которая способствует снижению давления. Она может осуществляться следующими методами:

  1. Введение толстого зонда в кишечник под контролем рентгена.
  2. Эвакуация содержимого в ходе колоноскопии с введением дренажа.
  3. Чрескожная цекостомия – подведение слепой кишки к поверхности брюшной полости и эвакуация ее содержимого.

Наиболее часто для декомпрессии применяется колоноскопия, так как ее использование имеет минимальную вероятность осложнений.

Хирургическое лечение

При отсутствии эффекта от декомпрессии требуется радикальное хирургическое вмешательство. Его объем определяется индивидуально для каждого пациента. В некоторых случаях можно обойтись открытой цекостомией. В наиболее тяжелых случаях проводится резекция – удаление пораженного отдела кишечника и наложение анастомоза.

Возможные осложнения

Прогноз для пациентов с парезом кишечника определяется множеством факторов: выраженностью нарушений, наличием сопутствующих заболеваний, возрастом пациента. При отсутствии своевременной терапии очень высока вероятность развития осложнений (в первую очередь перфорации и калового перитонита), которые обусловливают высокую летальность при данном состоянии.

Профилактика

  • своевременное обращение к врачу при наличии острых состояний;
  • правильное ведение послеоперационного периода после абдоминальных хирургических вмешательств;
  • ведение здорового образа жизни, правильное питание (см. здесь), снижение уровня стресса.

prokishechnik.info

Парез кишечника после операции что это такое

Парез кишечника или паралитическая кишечная непроходимость представляет собой серьезное преходящее нарушение функций кишечной перистальтики. Данное заболевание часто диагностируется после определенных оперативных манипуляций на кишечнике, когда нарушен водно-электролитный баланс. Парез кишечника чаще проявляется на второй или третий день после хирургического вмешательства. У больного может развиться интоксикация организма.

Нередко при парезе кишечника можно наблюдать значительное расширение желудка. Парез может локализоваться в одном месте желудочно-кишечного тракта или же способен захватить все его отделы. Известно немало факторов ставших прогрессирующей основой для развития данного недуга. Среди них множество заболеваний и патологических состояний человеческого организма. Это может быть перитонит, различные опухоли, гематомы, а также воспаления в кишечнике.

Кишечная паралитическая непроходимость может произойти вследствие опасной мочекаменной болезни или конкретной травмы брюшины. Люди, перенесшие инфаркт миокарда и плевропневмонию также становятся возможными заложниками данного недуга.

Больные с нарушениями метаболизма по причине недостатка калия и магния, а также другие пациенты, перенесшие отравления ядохимикатами, также могут заработать парез кишечника. Диабет, тромбоз мезентеральных сосудов и эмболия являются предвестниками паралитической кишечной непроходимости. Парез кишечника может проявиться при нездоровых почках или опасных заболеваниях легких. Это может быть инфаркт миокарда, пневмония, а также различные переломы ребер.

Для этого заболевания характерны нарушения моторики желудка и толстой кишки после операций на органах желудочно-кишечного тракта. Значимый восстановительный процесс в толстой кишке может занять трое суток. Функционирование тонкой кишки редко когда может нарушиться полностью. На восстановление её моторики обычно требуется несколько часов после проведенной операции.

Можно выделить три основные стадии развития кишечного пареза. Первая стадия характеризуется угнетением перистальтики, на этом этапе возникает паралитическая кишечная непроходимость. Для второй стадии свойственен стаз кишечника, когда существенно повышается внутрикишечное давление по причине скоплений газа и жидкости в кишечном просвете. Третья стадия отмечена прогрессирующей интоксикацией и сильным нарушением работы всех органов и систем человека.

Что характерно для пареза кишечника?

При парезе кишечника у больного отмечаются сильная боль и заметное вздутие живота. У пациента может присутствовать рвота, а также не исключено отсутствие стула и газов. В некоторых случаях можно заметить неконтролируемое выделение водянистого кала. Существенные болевые ощущения распространяются по всему кишечнику, при этом боль не отдает в соседние органы и носит всегда распирающий характер, отсутствует перистальтика.

У человека наблюдается частая рвота содержимым желудка и кишечника. Рвотные массы могут быть с примесью крови, это нередко свидетельствует о начавшемся кровотечении из стенок желудка и кишечника или наличии острых язв. У больного из-за сильно вздутого живота дыхание переходит в грудное. Диагностируется тахикардия и, наряду с этим, значительное снижение артериального давления. Многие пациенты жалуются на сильное чувство жажды.

Как лечить парез кишечника?

Основная терапия пареза кишечника заключается в постоянной назо-гастральной аспирации (отсасывании содержимого через трубочку), абсолютном исключении приема пищи и жидкости через ротовую полость, внутривенном переливании, щадящем назначении психотропных успокаивающих средств, а также в отказе от опиатов.

Если эта опасная болезнь не прекращается в течение недели, то причина кишечного пареза может носить механический характер. В этом случае больному могут назначить лапаротомию.

Динамика развития пареза и его переход в острую непроходимость кишечника определяют ход лечения. Оперативное вмешательство необходимо проводить с особой осторожностью, руководствуясь современными принципами щадящей техники, тогда удастся избежать опасного возникновения послеоперационных парезов. Если риск развития пареза довольно высок (острый панкреатит, тяжелые травмы живота и поясничных отделов), то обязательно нужно производить необходимую назо-гастральную аспирацию.

Кроме того, необходимо использовать особый метод регионарного выключения симпатической иннервации с помощью новокаина. Лечебные мероприятия кишечного пареза включают в себя и различные способы стимуляции кишечной моторики. Например, специальный массаж брюшной стенки или разного рода компрессы. При помощи уникальных лечебных клизм и искусственного раздражения прямого кишечника газоотводной трубкой можно также эффективно активизировать моторику кишечника пациента.

Если у больного диагностируется заворот кишок, то лекарственные препараты и стимулирование кишечника здесь не поможет. В таком случае необходима срочная операция. Хирургическое вмешательство должно быть произведено как можно быстрее, ведь парализованный участок кишечника, не получая необходимое количество крови, может атрофироваться.

Эксперт-редактор: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. врач-терапевт

Образование: Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность — "Лечебное дело" в 1991 году, в 1993 году "Профессиональные болезни", в 1996 году "Терапия".

Состояние организма, при котором в кишечнике временно угнетается или прекращается двигательная активность или перистальтика. Парез кишечника может быть как в определенном участке кишечника, так распространятся и нарушать функции всего желудочно-кишечного тракта. Это заболевание часто протекает по определенному клиническому сценарию, который делится на несколько стадий. Сначала происходит нарушение двигательной деятельности кишечника и развивается парез, далее происходит замедление и угнетение мышц. За счет этого накапливается жидкость в кишечнике, наблюдается частое и усиленное газообразование. Далее происходит нарушение кровообращения во всех оболочках кишечника и сильная интоксикация организма.

Часто при непроходимости может наблюдаться расширение желудка. Парез может наблюдаться в каком-либо определенном месте кишечного тракта, а может охватывать весь желудочно-кишечный тракт.

Может возникать парез желудка – это заболевание пищеварительной системы, характеризующееся низкой двигательной активностью желудка. Это состояние так же относится к неврологическим синдромам. При таком состоянии желудок не имеет возможности самостоятельно опорожняться.

Парез в медицинской практике означает ослабление, при этом заболевании происходит ослабление движений. Эта патология относится к неврологическим синдромам. Причина заболевания кроется в нарушении двигательных участках головного мозга и проводящих путей нервной системы.

При глубоком парезе развивается паралич, полное отсутствие двигательной активности.

Этиология

Причины возникновения болезни могут быть как механического происхождения, так и динамического. Часто закупорка является следствием абдоминальной хирургии.

Этиология механического характера, факторами риска являются:

  • врожденное удлинение сигмовидной кишки;
  • дополнительные карманы брюшины;
  • спайки в брюшной полости;
  • грыжи, находящиеся на передней брюшной стенке;
  • внутренние грыжи;
  • опухоли, различной этиологии могут приводить к полному закупориванию (обтурации) кишки. Сдавливание может проходить как внутри кишечника, так и снаружи.


Динамическая непроходимость характеризуется паралитической непроходимостью, часто возникает после операции. Факторами рисками являются перитониты и расстройства метаболических процессов. При отравлении организма тяжелыми металлами или при поражении непроходимость может быть спастическая.

Выделяются и другие факторы риска, способствующие возникновения пареза. К ним относятся:

  • переход с естественного вскармливания на молочные смеси детей первого года жизни;
  • Употребление в больших количествах высококалорийной пищи;
  • Прием большого количества еды после долгого голодания.

Причинами пареза желудка могут служить воспаление поджелудочной, радиационное облучение, заболевания нервной системы. Но чаще заболевание вызывается на фоне сахарного диабета, при повреждении блуждающего нерва. Диабетический парез желудка возникает при частичном параличе, который вызывается за счет поражения нерва, отвечающего за работу мышц желудка. Проявляется патология изначально в виде кислой отрыжки и сильной изжоги после принятия пищи. Насыщение приходит очень быстро, даже после совсем скромных порций. Но каких-либо специфических симптомов при гастропарезе не наблюдается.

Классификация

По морфологическим признакам:

  • Динамическая – нарушение двигательной активности без механического препятствия, например, послеоперационный парез кишечника (ппк). Она делится на спастическую и паралитическую;
  • Механическая – нарушение происходит из-за закупорки кишечника на каком-либо уровне. Так же делится на странгуляционную (сдавливание брыжеечной кишки), обдурационную (при препятствии кишечного содержимого), смешанную (сочетание вышеперечисленных форм).

Существуют классификации по клиническому течению: хронические и острые; по непроходимости: низкая, высокая и по происхождению: приобретенная или врожденная.

Симптомы


Патология может происходить когда угодно и независимо от приемов пищи. Многие пациенты описывают свою боль как расплывчатую по всему животу, без какого-либо конкретного места локализации. Это постоянный признак заболевания. Боль носит спазматический характер с интервалами во времени в 15-20 минут. Далее, при потере органом двигательной функции, боль уже становится постоянной. Боль может проходить на 3 сутки, это неблагоприятный признак, так как означает что стенки кишечника потеряли свою двигательную активность. Если уже возникла паралитическая стадия непроходимости, то боль на этом этапе тупая и давящая.

Так же жалобы возникают на вздутие, тошноту и рвоту. Рвота содержит куски непереваренной пищи, она может сопровождаться каловым массами. Сначала рвота на рефлекторном уровне, за счет переполнения, а затем приобретает интоксикационный характер. Если происходит рвота сразу после приема пищи, можно заподозрить парез желудка.

Еще одним специфическим симптомом для парезов ЖКТ является запоры и газообразование, ранний симптом при непроходимости в нижних отделах кишечника. Сначала может наблюдаться частый стул, за счет опорожнения кишки, находящейся ниже закупорки. Особенно если применялись какие-либо лекарственные препараты.

При парезе желудка симптомы, являются неспецифичным – это тошнота, рвота, вздутие живота, потеря в весе.

Диагностика

При первых симптомах желательно обратиться к специалисту, к гастроэнтерологу и хирургу. Они помогут правильно поставить диагноз, интерпретировать результаты исследований и назначить адекватное лечение.

Для диагностики непроходимости прибегают к рентгенографическому исследованию области брюшной полости. На снимках отчетливо видно наличие закупорки каких-либо отделов кишки или, например, парез желудка. Но этот метод является недостаточно информативным для диагностики данного заболевания. К нему добавляются ультразвуковое исследование и мультиспиральную компьютерную томографию органов брюшной полости. МСКТ это новый усовершенствованный метод диагностики. Позволяет сканировать органы в двух- и трехмерном изображении. Что позволяет верно поставить диагноз пациенту.

Отличить механическую непроходимость кишечника от динамической поможет метод ирригоскопии, при нем происходит ретроградное заполнение толстой кишки контрастным веществом. При этой процедуре можно заметить различные аномалии толстого кишечника. Что бы диагностировать непроходимость по методу ирригоскопии, контрастное вещество заполняет кишечник за 3-4 часа полностью. Эффективным считается метод колоноскопии с последующей декомпрессией.

При диагностике гастропарезов используются тесты, указывающие на скорость прохождения пищи и его опорожнения.

Лечение

Пациенты с кишечной непроходимостью должны подвергаться госпитализации. Лечение проходит в отделениях интенсивной терапии или хирургии, с последующей реабилитацией в гастроэнтерологии. Терапию проводят консервативными методами: вводят желудочный зонд и газоотводную трубку, сифонные клизмы. Эти мероприятия проводят для освобождения кишечного тракта от содержимого. Далее терапия направлена на удаление симптоматики. Проводят противоинтаксикационное лечение, противовоспалительное, снимают болевой синдром. При неэффективности медикаментозного лечения прибегают к операционному методу – лапаротомии (надрез тела в области брюшной полости). С помощью новокаиновой блокады могут отключать симптоматическую иннервацию.

При лечении могут применять массажи или компрессы. Диетотерапия включает в себя исключение жирной пищи и повышенного употребления клетчатки. Режим питания настроен на 5-7 приемов пищи в день маленькими порциями. Блюда принимаются в полужидком и жидком виде, не допускается использование твердой пищи. Температура еды должна быть не очень горячей или холодной. При диабетическом парезе желудка диета должна быть низкоуглеводной. Все виды диет обязательно назначаются под присмотром лечащего врача. Вылечить это заболевание полностью сложно, так как оно быстро перетыкает в хроническую форму. Но его легко контролировать и не допустить обострений и осложнений.

Лечением при парезе желудка является в первую очередь восстановление и поддержание водно-электролитного баланса. Обеспечение питательных веществ в организм. Медикаментозная симптоматическая терапия, направленная на снятие боли, дискомфорта и предотвращения осложнений.

Профилактика

Профилактические мероприятия, особенно послеоперационные, будут направлены на предотвращение парезов различных отделов кишечного тракта. Рекомендуют прибегать к более щадящим операционным методам, например, лапароскопия нежели полостная операция. Назогостральные аспирации и постоянные консультации врача-гастроэнтеролога.

Прогноз

Прогноз при таком заболевании противоречивый. Все зависит от возраста пациента и сопутствующих осложнений. В большинстве случаев летальность заболевания может быть спровоцирована перфорацией кишки. Рецидивы патологии часто возникают у пациентов после 60 лет.

Парез кишечника – это патологическое состояние, которое характеризуется снижением уровня перистальтики пищеварительной системы и нарушением продвижения пищевого комка по желудочно-кишечному тракту. Нарушение может возникать на фоне многих заболеваний, может свидетельствовать о поражении органов пищеварения и изменении функциональной активности других систем организма.

Причины

Послеоперационный парез

Парез кишечника является одним из самых распространенных послеоперационных осложнений. Специалисты считают, что такое состояние спровоцировано травматизацией брюшины, в ответ на которую развивается защитная реакция в виде снижения активности перистальтики. Поэтому, в большинстве случаев, послеоперационный парез возникает только после обширных операций в брюшной полости.

Наиболее часто паралич развивается после лапаротомии.

Другое

  • Воспалительные процессы в брюшной полости. Массивное воспаление брюшины сопровождается нарушением перистальтики пищеварительной системы, что может привести к параличу кишечника. К таким состояниям относятся перитонит, флегмона забрюшинной клетчатки.
  • Нарушение кровоснабжения кишечника. Снижение перистальтической активности может быть ассоциировано с сосудистым нарушением. Состояние является одним из проявлений острых поражений сердца и артерий, при которых кровь не поступает в кишечник в достаточном количестве. Такое нарушение может быть вызвано аневризмой брюшного сегмента аорты или ишемией миокарда (острым коронарным синдромом). Сосудистые нарушения могут быть и местными. Например, острая гипоксия кишечника наблюдается при тромбозе сосудов брыжейки, которые кровоснабжают нижние отделы пищеварительной системы.
  • Нарушение нервной регуляции кишечника. Сократительная активность пищеварительной системы обеспечивается ритмической импульсацией нервных волокон, идущих от центральной нервной системы к кишечнику. Поражение любого сегмента нервного тракта может привести к парезу кишечника. Такое состояние может быть вызвано опухолью или травмой спинного мозга, а также приемом некоторых лекарственных средств.
  • Рефлекторные нарушения. Паралич кишечника может развиваться в ответ на какие-либо острые нарушения. Это может быть почечная колика, послеоперационное состояние, сильная интоксикация, тяжелое течение пневмонии.

Симптоматика

  • постоянная тошнота;
  • рвота, которая на начальных этапах содержит непереваренные остатки пищи, через некоторое время может принимать каловый характер;
  • сильное вздутие живота, нарушение отхождения газов;
  • умеренные боли без четкой локализации, которые распространяются по всей поверхности брюшной стенки;
  • продолжительные запоры, возможно отхождение небольшое количества жидких выделений, однако их объем несопоставим с суточной нормой кала;
  • проявление интоксикации организма – повышение температуры, одышка, слабость;
  • признаки обезвоживания организма – сухость кожных покровов, жажда, отсутствие мочеиспусканий, тахикардия и снижение артериального давления.

Диагностика

  • Анализ клинико-анамнестических данных. Предположить наличие пареза кишечника и установить его причину специалисту поможет подробный рассказ пациента о том, когда появилось и как развивалось заболевание. Большое значение имеет наличие сопутствующих патологий – сосудистых нарушений или расстройств иннервации, которые могут стать причиной развития пареза. Обязательно следует уточнить о наличии в анамнезе недавних операций на брюшной полости.
  • Рентгенография брюшной полости. Исследование является первичным способом диагностики пареза. На снимках в брюшной полости обнаруживаются заполненные жидкостью петли кишечника. При этом признаки закупорки органа (механической непроходимости) должны отсутствовать.
  • УЗИ или мультиспиральная КТ. Методики являются более специфичными и информативными, чем рентгенологическая диагностика. При таком обследовании можно проанализировать активность перистальтики, обнаружить повышенную пневматизацию кишечных петель. Исследования применяются также для выявления причин возникновения пареза пищеварительной системы.

Лечение

Общие мероприятия

После обнаружения пареза кишечника назначается ряд общих мероприятий, снижающих нагрузку на пищеварительную систему и улучшающих состояние пациента. К ним относятся:

  • выведение кишечных газов с помощью ректальной трубки или толстого желудочного зонда;
  • ограничение питания для снижения энтеральной нагрузки;
  • купирование основного заболевания, вызвавшего появление пареза;
  • коррекция водно-электролитного баланса.

Медикаментозное лечение

Выраженный парез кишечника требует проведения медикаментозной стимуляции перистальтики. С этой целью пациенту вводится неостигмин. Препарат влияет на кровообращение, поэтому во время его введения врач должен следить за состоянием пациента. При резком снижении частоты сердечных сокращений больному вводится атропин для нормализации сердечного ритма.

При отсутствии эффекта от разового введения препарата проводится массивная инфузионная терапия неостигмином до достижения эффекта (минимум 24 часа). Препарат имеет ряд строгих противопоказаний, поэтому перед его введением требуется тщательное обследование пациента.

Нехирургическая декомпрессия

При выраженном парезе кишечника диаметр органа значительно увеличивается, давление в пищеварительной системе повышается, что чревато рядом осложнений. Поэтому при неэффективности консервативной терапии пациенту проводится декомпрессия, которая способствует снижению давления. Она может осуществляться следующими методами:

  1. Введение толстого зонда в кишечник под контролем рентгена.
  2. Эвакуация содержимого в ходе колоноскопии с введением дренажа.
  3. Чрескожная цекостомия – подведение слепой кишки к поверхности брюшной полости и эвакуация ее содержимого.

Наиболее часто для декомпрессии применяется колоноскопия, так как ее использование имеет минимальную вероятность осложнений.

Хирургическое лечение

При отсутствии эффекта от декомпрессии требуется радикальное хирургическое вмешательство. Его объем определяется индивидуально для каждого пациента. В некоторых случаях можно обойтись открытой цекостомией. В наиболее тяжелых случаях проводится резекция – удаление пораженного отдела кишечника и наложение анастомоза.

Возможные осложнения

  • перфорация кишки;
  • каловый перитонит;
  • некроз слизистой кишечника;
  • кровотечение из пищеварительной системы.

Прогноз для пациентов с парезом кишечника определяется множеством факторов: выраженностью нарушений, наличием сопутствующих заболеваний, возрастом пациента. При отсутствии своевременной терапии очень высока вероятность развития осложнений (в первую очередь перфорации и калового перитонита), которые обусловливают высокую летальность при данном состоянии.

Похожие статьи:

tsitologiya.su

стадии, причины, симптомы и лечение

Парез кишечника – это временное нарушение функционирования этого органа. Клиницистами отмечено, что подавляющее большинство пациентов с подобным диагнозом составляют люди старше шестидесятилетнего возраста. Тем не менее довольно часто парез кишечника может формироваться у новорождённых, детей различной возрастной категории и у представительниц женского пола в период беременности.

Вызвать развитие подобного состояния может большое количество предрасполагающих факторов начиная от тяжёлых заболеваний, например, при перитоните, до хирургического вмешательства.

Специфических внешних проявлений у такого заболевания нет, потому что оно выражается симптомами характерными для большого количества заболеваний ЖКТ. Например, тошнота и рвота, увеличение размеров живота и изменение сердечного ритма.

Диагностика болезни осуществляется при помощи широкого спектра инструментальных диагностических методов. Лечение предусматривает совокупность методик, а именно применение лекарственных препаратов, декомпрессия кишки и хирургическое вмешательство.

Существует широкое разнообразие факторов формирования подобного заболевания. Поскольку в большинстве случаев парез кишечника является вторичным расстройством, то оно может быть обусловлено следующими недугами:

  • перитонитом;
  • злокачественными или доброкачественными новообразованиями;
  • гематомами, которые могут стать причиной развития воспалительного процесса и охватить кишечник;
  • патологиями почек;
  • переломами рёбер;
  • острой коронарной недостаточностью;
  • инфарктом миокарда;
  • плевропневмонией;
  • недостатком магния в организме;
  • сахарным диабетом;
  • мочекаменной болезнью;
  • тромбозом сосудов брыжейки;
  • разрывом аневризмы аорты в брюшном отделе;
  • травмами спинного мозга;
  • печёночной коликой;
  • сильной интоксикацией организма;
  • осложнённым течением пневмонии.

У новорождённых такое заболевание формируется на фоне принудительного кормления, т. е. не вызванного голодом малыша.

Крайне редко патология обнаруживается у женщин в период беременности. В таких ситуациях это очень тяжёлое расстройство, возникающее во второй половине вынашивания ребёнка. Болезнь представляет угрозу для матери и для младенца.

Также стоит отметить возникновение пареза кишечника в послеоперационном периоде. Частота возникновения составляет лишь 0,2% среди пациентов, которым была проведена операция на органах брюшной полости. В таких случаях подобное расстройство диагностируется на третий день после оперативного лечения.

Причины послеоперационного пареза кишечника

Помимо этого, риск формирования такого расстройства повышается по причине бесконтрольного приёма лекарственных препаратов.

Специалистами из области гастроэнтерологии выделяется несколько стадий протекания ППК:

  • начальная – развивается паралич гладкой мускулатуры поражённого органа. Его перистальтика заметно замедляется вплоть до исчезновения моторики;
  • средней тяжести – происходит застой жидкостей и газов в просвете тонкого и толстого кишечника. На этом фоне значительно повышается внутрикишечное давление, нарушается кровоснабжение и утолщаются стенки кишечника;
  • сложная – отличается тем, что формируется полиорганная недостаточность и нарастает проявление признаков интоксикации.

В зависимости от места локализации, заболевание может распространяться на:

  • чётко ограниченный отдел кишечника;
  • толстую кишку;
  • тонкую кишку.

Признаки клинической картины такого заболевания будут носить индивидуальный характер. Некоторые из симптомов могут тревожить одних пациентов, в то время как у других они могут выражаться незначительно, а преобладать будут совершенно другие проявления.

Основные симптомы пареза кишечника:

  • увеличение размеров живота;
  • умеренное выражение болевого синдрома. Болезненность не имеет чёткой локализации и не склонна к иррадиации;
  • тошнота, которая заканчивается рвотными позывами. На начальных этапах развития болезни рвотные массы содержат в себе частички непереваренной пищи и желудочный сок. По мере прогрессирования недуга рвота напоминает каловые массы;
  • нарушение стула, что выражается в запорах. Некоторые пациенты отмечают, что во время опорожнения отходит небольшое количество жидкого кала, в то время как твёрдые массы задерживаются;
  • отсутствие отхождения газов. При этом половина пациентов отмечает нормальный процесс дефекации и повышенное газообразование;
  • повышение показателей температуры тела, вплоть до высокой лихорадки – наблюдается у половины пациентов и, в большинстве случаев, говорит о развитии осложнений;
  • смещение диафрагмы и сдавливание внутренних органов, расположенных в области грудной клетки, что происходит на фоне вздутия кишечника;
  • одышка и поверхностное дыхание;
  • ускорение сердечного ритма;
  • стойкое понижение АД;
  • обезвоживание организма, как следствие обильной рвоты;
  • сухость кожного покрова;
  • снижение диуреза;
  • сильная жажда – в редких случаях.

Подобная клиническая картина характерна для этого заболевания любой этиологии и для послеоперационного пареза кишечника.

При появлении одного или нескольких признаков такого недуга необходимо как можно скорее обратиться за помощью к врачу.

Диагностические мероприятия включают в себя целый комплекс лабораторно-инструментальных обследований. Но перед их назначением врач должен:

  • провести опрос пациента – это поможет составить полную картину симптоматики и определить стадию, на которой протекает болезнь;
  • ознакомиться с историей болезни и анамнезом жизни пациента – для поиска причин формирования недуга;
  • осуществить тщательный физикальный осмотр, который обязательно должен включать в себя пальпацию передней стенки брюшной полости, измерение показателей температуры, АД и сердечного ритма.

Лабораторные исследования имеют небольшую диагностическую ценность и скорее направлены на выявление осложнений. К ним можно отнести – общий или биохимический анализ крови и мочи, а также микроскопическое изучение каловых масс.

Основу диагностики составляют инструментальные обследования, которые включают в себя:

  • УЗИ и МСКТ – наиболее информативные методики установления правильного диагноза. При их помощи обнаруживаются растянутые петли кишечника;
  • рентгенографию брюшной полости в нескольких проекциях – при этом наблюдается скопление газа, который заполняет все петли поражённого органа;
  • КТ – даёт возможность с точностью определить присутствие или отсутствие факторов, обуславливающих парез;
  • ирригоскопию – о парезе кишечника будет свидетельствовать нарушение заполнения этого органа контрастным веществом.

Такие диагностические мероприятия не только помогут врачу установить правильный диагноз, но и дадут возможность проведения дифференциальной диагностики этого недуга с такими заболеваниями, как:

  • механическая непроходимость этого органа;
  • копростаз;
  • инфекционные расстройства;
  • влияние патологических микроорганизмов.

Симптомы, диагностика и лечение пареза кишечника

Терапия подобного заболевания начинается с отделения хирургии, а после стабилизации состояния пациента его переводят в отделение гастроэнтерологии.

Консервативная тактика лечения пареза кишечника состоит из:

  • освобождения поражённого органа от газов при помощи зонда или ректальной трубки;
  • медикаментозного устранения причин такого заболевания;
  • нормализации водно-электролитных и метаболических расстройств;
  • умеренной физической активности пациента, в особенности при возникновении пареза кишечника после операции;
  • коленно-локтевого положения тела пациента;
  • применения жевательной резинки – есть большое количество научных исследований в области гастроэнтерологии, указывающих на то, что жевание жевательной резинки стимулирует перистальтику.

Второй этап терапии – декомпрессия поражённого органа, которая осуществляется нехирургическими способами. Существует несколько методик осуществления такой процедуры:

  • применение толстого зонда, что выполняется под рентгенологическим контролем;
  • колоноскопия с дренированием;
  • чрескожная пункция;
  • цекостомия.

Показаниями к подобным мероприятиям служат:

  • длительность пареза более трёх дней;
  • увеличение диаметра поражённого органа более чем на сантиметр;
  • безрезультативность консервативных методов лечения на протяжении двух суток;
  • наличие противопоказания к назначению медикаментов.

Хирургическое вмешательство применяется при неэффективности всех вышеуказанных способов терапии, при перфорации кишки или при перитоните. Выполняется открытая цекостомия или удаление поражённого органа.

С целью профилактики появления паралича кишечника необходимо:

  • своевременно лечить заболевания и устранять другие факторы, которые могут способствовать развитию основного недуга;
  • принимать лекарственные препараты строго по предписанию лечащего врача;
  • женщинам в период беременности не пропускать посещение акушера-гинеколога;
  • несколько раз в год проходить полный осмотр у гастроэнтеролога.

Прогноз подобного недуга зависит от возрастной категории пациента и наличия осложнений. Наибольший процент летальности – 40%, наблюдается в случаях развития перфорации кишки. У пациентов старше шестидесяти пяти лет высока вероятность рецидива такого заболевания и его переход в хроническую форму.

okgastro.ru

Парез кишечника

Парез кишечника

медицинские приборы


Некоторые виды пареза кишечника можно лечить в домашних условиях приборами производства ООО "КИРЛЕНА"

В здоровом организме желудочно-кишечный тракт справляется с переработкой пищи без проблем, если он обладает перистальтикой (моторикой).

Перистальтика в ЖКТ - это рефлекс перемешивания пищи в различных отделах ЖКТ и ее продвижения к выходу из ЖКТ.

В рефлексе перистальтики задействованы: 1) мышцы, расположенные в стенках полых органов, 2) рецепторы, контролирующие напряжение этих стенок , и  3) нервные узлы, обрабатывающие информацию с рецепторов и подающие на мышцы команды "сжаться" или "расслабиться".

Вот два рисунка одного и того же участка кишечника в разные моменты времени. Комок пищи надо продвигать по стрелке, поэтому на мышцы спереди комка подается команда "расслабиться". Затем на поперечные и продольные мышцы, расположенные сзади комка пищи, подаются скоординированные команды, чтобы мышцы сжались и продвинули комок ближе к выходу кишечника.

Через 2 минуты на том же участке кишечника можно увидеть, что комок пищи, благодаря перистальтике, передвинулся ближе к выходу из кишечника.

Причины возникновения пареза кишечника


Парез кишечника  -  это возникшая в ЖКТ патология, существенно ослабившая перистальтику. Перистальтику в здоровм ЖКТ обеспечивают мышцы кишечника и управляющая ими вегетативная нервная система.
Парез возникает по двум причинам:
1.) Вследствие травм или операций на органах брюшной полости возникли повреждения в системе управления перистальтикой кишечника.
2). Вследствие нарушения кровоснабжения ослабли мышцы в стенках кишечника.
 

О лечении и профилактике пареза кишечника в домашних условиях


Рефлекторные электростимуляторы ЭСРВ-01 и ЭСРВ-02 (Фрося) можно использовать как для устранения нарушений рефлекса перистальтики, так и для восстановления силы мышц в стенках кишечника.

Наиболее эффективно не допустить парез после операции на органах брюшной полости - это запланировать применение электростимулятора ЭСРВ-01 или ЭСРВ-02 сразу же после операции, для чего во время операции ввести больному в тонкий кишечник через нос или рот желудочно-кишечный зонд с электродами и подключать его периодически к электронному блоку ЭСРВ-01 или ЭСРВ-02.

У грудничков парез кишечника наиболее вероятен из-за незавершенности формирования вегетативной нервной системы (рефлекс перистальтики не включен). Или в программе работы вегетативной нервной системы есть еще не исправленнные ошибки.

У детей страше 3-х лет к парезу кишечника могут привести операции и травмы брюшной полости, травма позвоночника. Травмы могут нарушить перистальтику кишечника , но могут нарушить и перистальтику в капиллярных сетях мышц кишечника.

У взрослых и пожилых в жизни случались травмы и операции, были серьезные болезни, поэтому следует предполагать, что в будущем, если ничего не предпринимать, то парез кишечника может возникнуть у каждого из нас. Не надо рассчитывать на возможность вылечить парез кишечника в домашних условиях, гораздо важнее не допускать его возникновения.

У грудничков электронный блок ЭСРВ-01 с насадкой виде поясв вокруг живота быстро поможет исправить ошибки в программе вегетативной нервной системы и закончить формирование рефлекса перистальтики в кишечнике. Если у грудничка слабые мышцы в кишечнике, то процедуры с поясом вокруг тела быстро восстановят нормальное кровоснабжение мышц кишечника и мышцы станут сильнее.

Для детей для поддержания в норме перистальтики в кишечнике и перистальтики в капиллярных сетях мышц кишечника наиболее эффективной считается Ректальная.  Для лечения ректальная насадка вставляется в задний проход до упора.

Эти процедуры очень полезны для профилактики пареза кишечника. И нужно помнить, что любая травма в области живота или позвоночника может со временем проявиться парезом кишечника. Нужно убирать последствия травм, для чего приводить в норму перистальтику в кишечнике и в капиллярных сетях сетях. Если этого не делали, то парез кишечника возможен и лечить его придется в стационаре.

Очень полезны дополнительные процедуры с насадкой Таблетка в рот. Устранение с помощью этой насадки нарушений нервной регуляции в работе центральных органной вегетативной нервной системы, расположенных в голове, благотворной влияет на лечение всех отделов ЖКТ, помогает избавиться от запоров.
 

Для профилактики пареза кишечника у детей дополнительно рекомендуется применять насадку, преобразующую электрические импульсы в магнитные биокомпресс БК-13 или БК-14.
Обертывая им на 2 – 3 часа живот, можно улучшить функционирование всех отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы.

Еще раз хотим повторить, что пожилым не стоит рассчитывать на возможность вылечить парез кишечника в домашних условиях. Гораздо важнее не допускать его возникновения. А это возможно, если периодически проводить процедуры с электронным блоком ЭСРВ-01 или ЭСРВ-02 и насадкой в виде Жилетки, сшитой по фигуре, преобразующей электрические импульсы в магнитные.
Т.е. взрослым и пожилым мы рекомендуем заниматься профилактикой пареза кишечника. И это осуществимо в домашних условиях!

И последние замечания...


Если взрослому или пожилому предстоит операция на органах брюшной полости, имеет смысл приобрести электронный блок ЭСРВ-01 или ЭСРВ-02  и назогастральный зонд. Этот зонд (диаметр 7мм, длина 120см, электроды для электростимуляции размещены на конце зонда) врачи в стационаре могут, при аварийной ситуации, вставить больному в желудок через рот и начать проводить электростимуляцию с целью восстановления моторики.
Назогастральный зонд входит в состав Назагастроинтестиального зонда-электростимулятора ЗЭНГИ, разработанного нами по заданию Центрального военного клинического госпиталя ФСБ. При необходимости предоставим протоколы медицинских испытаний электростимулятора ЗЭНГИ в хирургических клиниках Москвы, Инструкцию по применению ЗЭНГИ, разработанную ЦВКГ ФСБ.

Во время разработки ЗЭНГИ был такой случай. Через 3 дня после успешной операции на желудке выздоравливающего офицера посетили друзья-сослуживцы. На радостях хорошо выпили (коньяк). Отметившего успешную операцию на своем желудке офицера от возможной смерти из-за возникшего пареза спасли, вставив ему в желудок через рот назогастральный зонд. Электростимуляцию для восстановления перистальтики проводили по 15 минут каждый час.
Избежавший трагедии офицер подарил разработчику ЗЭНГИ свою книгу с автографом.


Комплекты для профилактики пареза

Далее представлены комплекты для профилактики пареза

Затрудняетесь с выбором? Позвоните нам и наш специалист поможет подобрать правильный курс лечения и комплект, ответит на все Ваши вопросы.

Фактический адрес:
г.Зеленоград, Южная промзона,
Георгиевский пр-т, д.5 стр.1 комн.119
Здание "Научный Центр"

Почтовый адрес
(для посылок и писем):
124460 г.Москва, а/я 55,
ООО "КИРЛЕНА"

8-800-100-2456 +7 (916) 461-60-93 +7 (903) 163-56-41 E-mail: [email protected]

www.kirlena.ru

Профилактика и устранение парезов кишечника у послеоперационных больных

Профилактика и устранение парезов кишечника. Изменения моторной и эвакуаторной функций желудочно-кишечного тракта, наступающие после операций на органах брюшной полости, нередко требуют осуществления специальных мер. В зависимости от выраженности этих нарушений можно выделить три их степени. 

Первая степень представляет собой естественную адаптационную реакцию желудка и кишечника на операционную травму. Она характеризуется функциональными расстройствами в виде умеренного пареза желудка и толстой кишки и изменения сократительной активности тонкой кишки, которые проявляются в течение 2—5 сут. 

При неосложненном течении и правильном ведении больных в послеоперационном периоде восстановление двигательной функции кишечника oбычно происходит без какого-либо специального лечения. Достоверным клиническим признаком начала восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника следует считать регулярное отхождение газов. 

При второй степени угнетения желудочно-кишечной моторики может возникать кратковременное чувство тяжести в подложечной области, тошнота, не сопровождающаяся рвотой, и незначительное вздутие живота. Сочетание последних двух симптомов свидетельствует о развитии умеренного пареза желудочно-кишечного тракта с нарушением желудочно-тонко-толстокишечной эвакуации. В таких случаях, независимо от вида и тяжести выполненной операции, больным показами инфузионная терапия, эвакуация желудочного содержимого через зонд и стимуляция кишечной моторики. Последнюю следует проводить на фоне адекватной коррекции сердечно-сосудистых, дыхательных и гемоциркуляционных расстройств, энергетических, водно-солевых и других нарушений обмена. 

Целесообразно до 4 раз в сутки внутривенно вводить полиионный раствор следующего состава: глюкоза 20%-ная — 400 мл, хлорид калия 4%-ный —20 мл, хлорид кальция 10%-ный— 5 мл, сульфат магния 25%-ный — 1 мл, инсулин — 20—25 ЕД, папаверин 2%-ный —2 мл, эуфиллин 2,4%-ный —5 мл. Одновременно нужно проводить кислородную терапию и осуществлять ганглионарную и симпатическую блокаду. Последние обеспечиваются сочетанием Н-холинолитика с α- и β-адреноблокаторами или эпидуральной анестезией с введением тримекаина или лидокаина каждые 2 ч. 

Кишечную моторику целесообразно стимулировать путем частичной ганглионарной блокады бензогексонием с пирроксаном (или бутироксаном) в дозе 0,3 мг/кг и обзиданом (индералом) в дозе 0,05 мг/кг, вводят их внутримышечно под контролем пульса и АД. Затем через 45—60 мин следует ввести внутримышечно 0,05%-ный раствор прозерина — взрослым в дозе 1—2 мл однократно или повторно через 2 часа. Через 30 мин после инъекции прозерина нужно поставить клизму с 10%-ным раствором хлорида натрия — 100 мл, а затем ввести газоотводную трубку. Нередко положительный эффект дает массаж передней брюшной стенки и камфорный или эфирный компресс на живот. 

Третья степень пареза кишечника характеризуется выраженным вздутием живота. В подложечной области нередко определяется шум плеска. При аускультации перистальтические шумы могут длительное время полностью отсутствовать, однако чаще выслушиваются редкие и слабые звуки перистальтики. При введении зонда в желудок обычно эвакуируется до 300—500 мл застойного содержимого без патологических примесей. Более 2—5 сут после операции отмечается задержка газов. 

Лечение выраженного пареза желудочно-кишечного тракта направлено прежде всего на предотвращение паралича кишечника и включает в себя указанный выше комплекс медикаментозных и физических средств. Всем больным показано зондирование желудка с постоянной эвакуацией его содержимого. При возможности нужно проводить оксигено-баротерапию. Достаточно эффективным методом профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника является введение новокаина в основание брыжейки тонкой кишки через тонкую полихлорвиниловую трубочку, установленную во время операции. В течение 2—5 дней (до отхождения газов) в трубочку вводят 50 мл теплого 0,25%-ного раствора новокаина и 10 тыс. ЕД гепарина 3—4 раза в сутки. 

Прогрессирование начальных послеоперационных моторно-эвакуаторных расстройств и последовательный переход их в стадию глубокого пареза и паралича кишечника в подавляющем большинстве случаев обусловлены вторичными осложнениями. Поэтому при появлении выраженных и стойких нарушений функции желудочно-кишечного тракта необходимо заподозрить возникновение тяжелых послеоперационных осложнений. 

Реальную помощь в дифференциальной диагностике может оказать рентгенологическое исследование, перед которым больному дают выпить не более трех глотков жидкой бариевой взвеси. Дачу больному большого количества густого контраста следует считать грубой ошибкой, в результате которой из частичной кишечной непроходимости может развиться полная. Практика показывает, что контрастное рентгенологическое исследование в динамике дает ценные сведения лишь при высокой кишечной непроходимости, когда результаты исследования можно получить в первые 2—3 ч. При более низких уровнях непроходимости ценность этого метода исследования в значительной мере снижается, так как в таких случаях много времени затрачивается на само исследование, и сроки для раннего хирургического лечения могут оказаться упущенными.

Нечаев Э.А.

Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА и ВМФ

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Особенности профилактики послеоперационного пареза кишечника в гинекологической практике

Одной из важнейших проблем в полноценном лечении гинекологических пациентов после хирургического вмешательства является профилактика и восстановление нарушений моторно­эвакуаторной функции желудка и кишечника [1, 5, 8, 13]. Моторно­эвакуаторная функция желудка, тонкой и толстой кишок является единым синхронным механизмом, обеспечивающим процесс пищеварения. Дезорганизацию работы желудка, тонкой и толстой кишок по синхронизации, преемственности моторно­эвакуаторной функции в раннем послеоперационном периоде считают причиной различных нарушений желудочно­кишечного тракта (ЖКТ) [3, 19].

Тяжесть нарушений моторно­эвакуаторной функции ЖКТ пропорциональна степени выраженности патологического процесса. По образному выражению Моше Шайна: «Пока живот открыт, хирург контролирует его, как только вы его закрыли — он контролирует вас», своевременное восстановление моторики ЖКТ является тестом успешности выполненной операции. По данным ряда авторов, тошнота и рвота у пациентов, оперированных на органах брюшной полости, встречается в 14–82 % случаев, а послеоперационный парез кишечника (ППК) — от 3,5 до 75 % наблюдений [3, 4, 9].

Под термином «послеоперационный парез кишечника» понимают угнетение двигательной активности желудочно­кишечного тракта с накоплением и задержкой отхождения у пациента газов и стула, что проявляется отсутствием или заметным угнетением выслушиваемых перистальтических шумов и увеличением объема живота. Этот термин наиболее часто используется в литературе для обозначения состояния, возникшего в результате нарушения моторно­эвакуаторной деятельности кишечника в послеоперационном периоде. Синонимами этого термина являются названия: «функциональная непроходимость кишечника», «послеоперационный метеоризм», «динамическая кишечная непроходимость», «паралитическая кишечная непроходимость», «функциональный стаз». Другие исследователи [5, 7, 17] считают, что одним из факторов развития послеоперационного пареза являются тяжелые водно­электролитные нарушения в дооперационном периоде, особенно калиевая недостаточность.

Патогенез ППК весьма сложен и, видимо, имеет не одну, а несколько причин развития [4, 6, 8]. Чаще всего парез желудочно­кишечного тракта встречается после обширных абдоминальных операций [5, 9, 16]. Многие авторы это объясняют тем, что при подобных оперативных вмешательствах травмируется богатая рецепторами брюшина, первоначально в месте травмы запускается выброс провоспалительных цитокинов, кининов, фактора некроза опухоли, которые формируют не только местную реакцию, но и системный ответ организма, вследствие чего развиваются циркуляторные расстройства в стенке органов желудочно­кишечного тракта, повышается тонус симпатической нервной системы с выбросом в кровь большого количества катехоламинов [6, 17, 21]. В связи с этим многие авторы оценивают развитие послеоперационного пареза желудочно­кишечного тракта как защитную реакцию на операционную травму в ближайшие 2–3 дня после операции [18].

При развитии воспаления в брюшной полости одним из патогенетических механизмов, определяющих изменение моторной функции желудочно­кишечного тракта, является нарушение взаимо­отношения между симпатической и парасимпатической нервными системами. Гипертонус симпатической нервной системы распространяется не только на гладкие мышцы кишечной стенки, но и на снабжающие их сосуды, что приводит, с одной стороны, к угнетению моторики кишечника, с другой (в результате нарастающего артериального спазма) — к резкому снижению регионарного кровотока [6, 13].

В начале развития парез желудочно­кишечного тракта может быть обусловлен дисфункцией со стороны эндокринных механизмов регуляции:

1) выбросом катехоламинов;

2) активацией калликреин­кининовой системы с избыточным поступлением в кровоток гистамина, брадикинина, протеолитических ферментов и других биологически активных веществ;

3) снижением биологической активности клеток APUD­системы (серотонина (субстанции Р) и мотилина), участвующих в работе мигрирующего миоэлектрического комплекса кишки и периферической гемоциркуляции;

4) дисрегуляторным поступлением ­секретина, холецистокинина и энтероглюкагона.

Отмечается большая активация симпатического отдела вегетативной нервной системы в сравнении с парасимпатическим. Следует отметить наличие значительного количества альфа­адренорецепторов в ЖКТ. Вазоконстрикция ведет к нарушениям микроциркуляции, реологических свойств крови, к развитию ишемии и гипоксии тканей, ацидозу [22, 23]. Согласно данной концепции дисфункция гладкой мускулатуры, возникшая в результате нарушения взаимодействия серотонина с его рецепторами, ведет к нарушению эндогенной вазомоторики, нарушению микроциркуляции, к возникновению локальной и региональной гипоксии, повреждению и некрозу тканей. В дальнейшем миоциты оказываются неспособными к восприятию нервных импульсов ввиду выраженных метаболических сдвигов и внутриклеточных электролитных нарушений. Все это ведет к растяжению кишечных петель и повышению внутриполостного давления, вызывая повреждение как всей пищеварительной системы, так и других функциональных систем гомеостаза [19].

Возникающий застой сопровождается местным повышением венозного давления, приводя к угнетению резорбции газов и дальнейшему увеличению внутрикишечного давления. Когда величина последнего достигает уровня диастолического давления, прекращается всасывание жидкости, что, в свою очередь, обусловливает еще более выраженное растяжение тонкой кишки и нарушение питания кишечной стенки [5, 17].

Эти процессы усугубляются прогрессирующей эндогенной интоксикацией, которая увеличивает степень гипоксии кишечной стенки, формируя порочный круг. Токсическое действие на кишечную стенку прямо и косвенно оказывают экзо­ и эндотоксины, а также факторы агрессии и продукты метаболизма непрерывно размножающейся микрофлоры, колонизирующей проксимальные отделы [16]. Когда к угнетению моторики кишечника присоединяется снижение интрамурального кровотока, интенсивность процессов переваривания и всасывания резко снижается, достигая критического уровня. Объем нарушения местного кровотока в первую очередь зависит от степени дилатации петли кишечника и силы компрессии сосудов в ее стенке. При уровне давления в просвете кишки выше 100 мм рт.ст. наблюдается глубокое нарушение фильтрационной функции капилляров с резким ограничением потребления кислорода тканями и нарастанием ишемии кишечной стенки, последняя развивается при снижении кровотока в кишечной стенке на 50 % от должного объема [8].

В условиях кишечной ишемии происходит уменьшение содержания в тканях кислорода и питательных веществ (при увеличении концентрации активных токсических окислителей), развивается тканевый ацидоз, возникает гиперпродукция паракринных субстратов (гистамина, серотонина, брадикинина, оксида азота, лейкотриенов, тромбоксанов, интерлейкинов­1, 2, 4, 6, 8, 10, эндотелинов, комплемента и тромбина) [3, 9, 20]. Таким образом, на наш взгляд, происходит истощение запасов этих веществ, что может приводить в последующем к их стойкому дефициту.

При развитии пареза кишечника и, как следствие, задержке пассажа кишечного содержимого происходят интенсивный рост и изменения микрофлоры тонкой кишки. А в условиях воспаления брюшины развивается дисбаланс между различными видами микроорганизмов и их распределением по различным отделам кишечника. Усиленное размножение патогенной аллохтонной (чужеродной, не из данного участка желудочно­кишечного тракта) микрофлоры ослабляет местную иммунную защиту слизистой оболочки, приводя к снижению ее барьерной функции; угнетению функциональной активности лимфатической и ретикулоэндотелиальной систем; потере антагонистических свойств у нормальной микрофлоры кишечника по отношению к патогенным и гнилостным микробам; угнетению витамино­образующей и ферментной функции [6, 20].

Это в значительной мере сказывается на эффективности противоинфекционной защиты в целом. Выделяемые патогенными микроорганизмами капсульные антигены белковой и полисахаридной природы обеспечивают избирательную возможность их адгезии к поверхности энтероцитов. После фиксации микробных клеток наблюдается их пролиферация. Выделяющийся при этом энтеротоксин (эндотоксин) вызывает нарушение транспорта электролитов, приводя к усиленной секреции в просвет кишки, водному дисбалансу и выраженной дегидратации организма. Образованные аллохтонными патогенными микроорганизмами экзотоксины приводят к метаболической дисфункции покровных клеток, нарушению соотношения между секрецией и абсорбцией жидкости; оказывают цитотоксический эффект, сопровождающийся разрушением клеточных мембран эпителиоцитов [6, 18, 22].

Разнонаправленное воздействие этих многочисленных патогенных факторов на структурные образования слизистой оболочки кишечника приводит к резкому изменению ее свойств (особенно барьерных) и «прорыву» патогенной микрофлоры в лимфатическое русло, портальный кровоток и даже в свободную брюшную полость. Процесс этот получил название «бактериальная транслокация». Именно с интенсивностью бактериальной транслокации связывают характер и выраженность эндогенной интоксикации, развитие и прогрессирование синдрома полиорганной дисфункции [8].

С учетом вышеперечисленных звеньев патогенеза строится примерная программа лечебных мероприятий, направленных на разрешение послеоперационного пареза и связанных с ним метаболических нарушений. В каждом конкретном случае проводится индивидуальная коррекция, каждый пункт ­которой направлен на выполнение задачи не одного, а нескольких патогенетически обоснованных лечебных направлений.

Что касается методов лечения послеоперационного пареза желудочно­кишечного тракта на современном этапе, то большинство авторов склоняются к комплексной терапии. Во многих хирургических клиниках лечение послеоперационного пареза желудочно­кишечного тракта остается рутинным и порой односторонним [2, 5, 10, 12, 16]. Многие авторы предлагают различные схемы медикаментозного воздействия для разрешения послеоперационного пареза [6, 7, 11].

При оценивании лекарственной терапии, направленной на стабилизацию желудочно­кишечной моторики в условиях пареза, замечено, что многие препараты малоэффективны и дают побочные эффекты [20]. В обычной клинической практике основными препаратами для лечения парезов остаются антихолинэстеразные (прозерин, убретид и др.). Эффективность их не всегда однозначна, а побочные эффекты выражены. Так, прозерин и его аналоги оказывают ­отрицательное инотропное и хронотропное действие на сердце и в связи с этим противопоказаны при бронхиальной астме, стенокардии, брадикардии. Кроме того, действие прозерина на гладкую мускулатуру желудка и тонкой кишки кратковременно, а на толстую кишку он вообще не оказывает никакого действия [6].

Операции гинекологического профиля неизбежно приводят к раздражению интерорецепторов, поэтому патогенетически оправданно применение ганглиоблокаторов [5]. Применение временной ганглиоплегии пентамином в сочетании с традиционными методами лечения пареза кишечника у больных разлитым гнойным перитонитом позволяет улучшить микроциркуляцию за счет восстановления симпатических влияний и повысить эффективность центральной гемодинамики. А за счет нормализации парасимпатических воздействий вегетативной нервной системы — раньше восстановить моторно­эвакуаторную функцию желудочно­кишечного тракта и вследствие этого уменьшить выраженность синдрома системного воспалительного ответа и болевого абдоминального синдрома. Однако выраженный вазоплегический эффект этих препаратов является препятствием для использования их у пациентов, которые имеют склонность к гипотонии [6].

Для стимуляции моторно­эвакуаторной функции желудочно­кишечного тракта в качестве прокинетиков у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии экспертами разных международных медицинских ассоциаций (ESPEN, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition и Society of Critical Care Medicine) рекомендованы метоклопрамид и эритромицин [14].

Но после углубленного изучения оказалось, что метоклопрамид снижает суммарную электрическую активность в основном желудка и тонкой кишки, угнетая их сократительную активность и способствуя восстановлению сокращений двенадцатиперстной кишки [5].

Анализ результатов фармакологического лечения послеоперационного пареза показал, что положительного эффекта адреноблокаторов, холиномиметиков и антихолинэстеразных препаратов на моторику желудочно­кишечного тракта можно ожидать лишь при парезах легкой и средней степени тяжести [16].

Возможно, что оптимальным прокинетиком у пациенток гинекологического профиля, перенесших оперативное вмешательство, является пероральное введение домперидона, поскольку домперидон в отличие от метоклопрамида практически лишен центральных антидопаминовых эффектов [2]. Многочисленные положительные свойства этого прокинетика зарегистрированы при его применении в гастроэнтерологии и педиатрии [6, 12, 16, 20]. В экспериментальных исследованиях доказано, что домперидон наряду с тримебутином является наиболее эффективным прокинетиком после операций на органах брюшной полости. Вне зависимости от наличия или отсутствия эндотоксемии он ускоряет сроки восстановления электрической активности желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки с появлением мигрирующего миоэлектрического комплекса, способствует нормализации антродуоденальной координации и транзита содержимого по кишечнику [6].

Цель нашей работы — апробация патогенетически обоснованной программы лечебных мероприятий, ­направленных на профилактику послеоперационного пареза, путем сравнительной оценки клинической эффективности домперидона и метоклопрамида.

Материалы и методы

Исследования были проведены у 32 женщин в возрасте от 37 до 62 лет (48,9 ± 8,2 года), которых оперировали в гинекологическом отделении Винницкого городского клинического родильного дома № 1 (клинической базы кафедры акушерства и гинекологии № 1 ВНМУ им. Н.И. Пирогова).

В исследование были включены пациентки, которые поступили на плановое оперативное вмешательство. Операции были проведены лапаротомным доступом. Всем больным в условиях тотальной внутривенной анестезии с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких кислородовоздушной смесью произведена ампутация или экстирпация матки по поводу миомы.

Исходя из методик терапевтической профилактики пареза кишечника, пациентки были разделены на 2 группы. Больным І группы (18 женщин) проводилась традиционная анальгетическая, инфузионная и прокинетическая терапия (метоклопрамид) в послеоперационном периоде.

Пациенткам ІІ клинической группы (14 прооперированных) в качестве компонента прокинетической терапии применяли домперидон (Брюлиум Лингватабс, Brupharmexport, Бельгия).

Прокинетики больным І группы (2 мл метоклопрамида) назначали сразу после операции с интервалом 6 часов, а больным ІІ группы (Брюлиум Лингватабс 20 мг) — через 2 часа после операции 4 раза в сутки.

Инфузионная терапия у больных исследуемых групп проводилась раствором Рингера с добавлением через 6 часов после операции растворов, содержащих сорбит или ксилит (сорбилакт, реосорбилакт, глюксил, ксилат).

Динамику восстановления функцио­нальной активности ЖКТ оценивали согласно критериальному анализу, по модифицированной шкале оценки симптомов желудочно­кишечных расстройств — Gastrointestinal Symptom score (GIS) [18]. Эта шкала состоит из 10 симптомов, характерных для функциональной диспепсии: боль в эпигастральной области, боль в области желудка, тошнота, позывы на рвоту, рвота, ощущение переполнения, вздутие, спастические боли в животе, чувство раннего насыщения, изжога, отрыжка, отсутствие или снижение аппетита, ретростернальный дискомфорт.

Критерии нашего исследования включали: вздутие живота, отхождение газов, тошноту, отрыжку, боль или изжогу, отсутствие улучшения после дефекации или отхождения газов, отсутствие либо снижение аппетита (табл. 1).

Выраженность представленных симптомов определялась по пятибалльной шкале Ликерта (Likert scale): 0 — отсутствие симптома, 1 — легкий, 2 — умеренный, 3 — тяжелый, 4 — очень тяжелый, значительно нарушающий качество жизни пациента [18]. Оценка проводилась на 3­й и 5­й дни терапии. После окончания исследования проводили субъективную оценку клинического эффекта препарата по шкале: эффективный, малоэффективный, неэффективный.

Безопасность и переносимость препарата оценивали по отсутствию или наличию ожидаемых побочных эффектов.

Исследование проведено с соблюдением требований GCP. Статистическая обработка данных проведена с применением программы Statistica 6. Пороговый уровень статистической значимости при парном сравнении результатов: р ≤ 0,05. Клиническая значимость определялась отдельно для каждого параметра.

Результаты и их обсуждение

В соответствии с клиническими проявлениями ППК в течение первых послеоперационных 12 ч терапии существенных различий между группами по таким критериям, как выраженность вздутия живота и характеристика перистальтических шумов (с использованием классификации Ш.И. Каримова и Б.Д. Бабаджанова), не выявлено. Во всех группах отмечали преимущественно умеренное (перкуторно тимпанит определялся на площади 2/3 брюшной стенки) или значительное вздутие живота (тимпанит отмечали во всех отделах), перистальтические шумы, как правило, не выслушивались. К концу 1­х суток и в начале 2­х в І группе (метоклопрамид) для 11 пациентов (61,1 %) было характерно увеличение вздутия живота до выраженного (определялся резкий тимпанит во всех отделах и умеренное напряжение брюшной стенки), иногда выслушивались единичные перистальтические шумы. К концу 2­х — началу 3­х суток у больных І группы отрицательная симптоматика достигала максимального уровня: наблюдалось выраженное или резко выраженное вздутие живота при отсутствии перистальтики или крайней ее вялости. В последующие 4–5 суток отмечали вначале появление нерегулярных кишечных шумов, в основном в ближайшие часы после введения стимуляторов моторики, при сохраняющемся вздутии живота, затем, при благоприятном течении процесса, перистальтические шумы приобретали регулярный характер, однако продолжало сохраняться умеренное вздутие живота. Полное разрешение вышеуказанной клинической симптоматики в І клинической группе (метоклопрамид), как правило, отмечали только к 6­м суткам послеоперационного периода. Особенностью динамики разрешения послеоперационного пареза у пациентов І группы (метоклопрамид) являлось длительное время сохраняющееся значительное или умеренное вздутие живота на фоне выслушивающихся после введения стимуляторов ­моторики перистальтических шумов обычной или ослабленной звучности.

Пациентки, принимающие Брюлиум Лингватабс, к концу 1­х — началу 2­х суток отмечали меньшее вздутие живота по сравнению с І группой (метоклопрамид) и отсутствие его дальнейшего увеличения к концу 2­х — началу 3­х суток. В отличие от женщин, которые для профилактики ППК прнимали метоклопрамид, больные во ІІ клинической группе (домперидон — Брюлиум Лингватабс) отмечали более отчетливую перистальтику к началу 2­х и 3­х суток после­операционного периода. Таким образом, в послеоперационном периоде у пациенток при комплексном применении в составе ранней энтеральной терапии прокинетика домперидона и полиионных растворов на основе многоатомных спиртов (реосорбилакт, сорбилакт, глюксил, ксилат) через 48 часов лечения статистически достоверно определялись менее выраженные клинические проявления ППК, чем у больных с ранее применявшейся методикой лечения (метоклопрамид + полиионные растворы).

Также хотелось бы отметить и динамику клинических проявлений восстановления функциональной активности ЖКТ, с учетом внутригруппового распределения (табл. 1).

В І группе на третьи сутки п/о периода, после начала медикаментозной терапии, направленной на ликвидацию пареза, превалирующими жалобами были ощущения переполнения/вздутия и отсутствие/снижение аппетита, которые отмечали 66,7 % пациентов. Жалобы на тошноту предъявляли 61,1 % обследуемых.

У пациенток, принимавших Брюлиум Лингватабс, наблюдалась аналогичная симптоматика, но у гораздо меньшего количества женщин — 28,6 и 35,7 % соответственно. Жалобы на тошноту отмечены у 21,4 % больных (рис. 1).

На 5­е сутки послеоперационного периода женщины, принимающие метоклопрамид, отмечали некоторое уменьшение симптомов, хотя жалобы на вздутие сохранились у 50 % обследуемых, отсутствие аппетита — у 38,9 % и тошноту — у 33,3 %. В то же время среди пациенток, которые с целью профилактики ППК получали Брюлиум Лингватабс, только 21,4 % жаловались на снижение аппетита.

Субъективную оценку «эффективно» в отношении проведенной терапии прокинетиком Брюлиум Лингватабс поставили 12 пациенток (85,7 %), оценку «малоэффективно» поставили 2 пациентки (14,3 %), мнений о препарате как о неэффективном не было. Результаты исследования по препарату метоклопрамид были следующими: «эффективно» — 9 (50,0 %), «малоэффективно» — 7 (38,9 %) и «неэффективно» — 2 (11,1 %).

При анализе безопасности препаратов не было зафиксировано ни одного случая аллергических реакций, ожидаемых побочных эффектов и индивидуальной непереносимости. Отказов от приема препаратов не было.

Помимо вышеперечисленного, пациентки, принимающие Брюлиум Лингва­табс, отмечали удобство приема препарата: в течение нескольких секунд таблетка растворялась на поверхности языка, ее можно было проглотить со слюной, не запивая водой, кроме того, препарат имел приятный вкус.

Нормальная моторика является результатом координированной контрактильной активности гладких мышц на всем протяжении желудочно­кишечного тракта. Эта активность регулируется местными факторами, моделирующими деятельность гладких мышц, рефлексами, пути которых замыкаются в пределах вегетативной нервной системы, гормонами и влиянием центральной нервной системы. По данным многих исследователей, каждая из этих систем играет, возможно, независимую патогенетическую роль в развитии послеоперационного пареза желудочно­кишечного тракта, и потому лечение должно быть многокомпонентным [15, 21].

Анализируя неудовлетворительные результаты в разрешении послеоперационных парезов желудочно­кишечного тракта, клиницисты связывают их с двумя основными причинами. Во­первых, в широкой клинической практике доминирует стандартный подход врачей к выбору лечебных мероприятий без учета патогенеза заболевания [8, 20]. Во­вторых, практический опыт лечения послеоперационных парезов свидетельствует о том, что борьба с ними начинается лишь тогда, когда они уже развились, в то время как мероприятия по лечению пареза должны проводиться в раннем послеоперационном периоде, до появления его клинических признаков [4, 13].

По данным литературы, есть предположение о возможно более эффективном использовании метоклопрамида в однократной дозе 20 мг. Однако высокий процент побочных эффектов (у более 40 % пациентов при использовании этого прокинетика в дозе 10 мг) препятствует подобному подходу. В противоположность этому обычная начальная дозировка домперидона составляет 20 мг 3–4 раза в сутки и (по показаниям) может быть быстро увеличена до 30 мг однократно. Максимальная рекомендуемая его суточная доза составляет 120 мг [18].

Таким образом, Брюлиум Лингватабс производства Brupharmexport, примененный в терапевтических дозах, оказался более эффективным для профилактики послеоперационного пареза кишечника, чем метоклопрамид, у пациенток после оперативного лечения миомы.

Оптимальное соотношение цена/качество также отличает препарат ­Брюлиум Лингватабс, делая его доступным для населения с разным уровнем доходов.

Выводы

1. Применение домперидона в виде препарата Брюлиум Лингватабс в течение 5 суток для профилактического лечения послеоперационного пареза кишечника в гинекологической практике достоверно способствует быстрому купированию симптоматики и улучшению общего самочувствия пациенток.

2. Упреждающий характер предложенной патогенетически обоснованной программы профилактики и лечения парезов кишечника способствует раннему восстановлению функций желудочно­кишечного тракта и предупреждает развитие осложнений в оперативной гинекологии.

3. Проведенное исследование позволяет рекомендовать препарат Брюлиум Лингватабс для рутинного использования в профилактике ППК в раннем послеоперационном периоде.

www.mif-ua.com


Смотрите также