Гипотензивная терапия что это такое


что нужно знать? » Фармвестник

Артериальная гипертензия – одно из тех хронических заболеваний, которые требуют постоянной лекарственной поддержки, ежедневного контроля и регулярного приема назначенных препаратов. От того, насколько тщательно соблюдаются правила гипотензивной терапии, напрямую зависит не только самочувствие, но и жизнь больного человека.

Рассказать о том, как правильно лечить артериальную гипертензию, какие препараты и в каких случаях используются, может не только лечащий врач, но фармацевт, консультирующий обратившегося в аптеку посетителя.

Общие правила терапии

Правила гипотензивной терапии просты и общеизвестны, но многие пациенты часто пренебрегают ими, а потому не лишним будет еще раз напомнить, каким должно быть лечение гипертонии.

  1. Гипотензивные препараты принимают постоянно. Вне зависимости от того, плохо себя чувствует человек или хорошо, повышен уровень артериального давления (АД) или остается нормальным, лекарственная терапия должна быть постоянной. Только при ежедневном приеме гипотензивных средств можно эффективно контролировать уровень АД, избежать поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений.
  2. Гипотензивные препараты принимают в той дозировке и форме выпуска, в которой они назначены врачом. Не следует самостоятельно изменять рекомендованную дозу или пытаться заменить один препарат на другой, т.к. это может негативно отразиться на гипотензивном эффекте.
  3. Даже при постоянном приеме гипотензивных препаратов следует регулярно, не реже 2-х раз в неделю измерять АД. Это необходимо для контроля эффективности терапии, позволяет вовремя заметить происходящие в организме изменения и скорректировать лечение.
  4. Если на фоне постоянной гипотензивной терапии внезапно повышается АД, т.е. развивается неосложненный гипертонический криз, не рекомендуется принимать дополнительную дозу привычного пациенту препарата. Для постоян­ного приема назначаются длительно действующие препараты, эффект которых развивается постепенно. Для быстрого снижения АД в домашней аптечке гипертоника обязательно должны быть короткодействующие гипотензивные средства.

Особенности разных групп препаратов

Для лечения артериальной гипертензии сегодня используется 5 основных групп гипотензивных препаратов: ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты ...

pharmvestnik.ru

Гипотензивное действие препарата - что это такое? Свойства гипотензивных средств

Гипотензивный эффект – что это такое? Этим вопросом задаются женщины и мужчины, впервые столкнувшиеся с проблемой повышения артериального давления или гипертонической болезнью и не имеющие представления, что значит гипотензивное действие препаратов, назначаемых им лечащим врачом. Гипотензивное действие – это снижение артериального давления под влиянием определенного препарата.

Опытные профессиональные врачи-терапевты высшей категории клиники терапии Юсуповской больницы, владеющие передовыми методиками лечения и диагностики, окажут квалифицированную помощь больным артериальной гипертензией, подберут эффективную схему лечения, исключающую развитие негативных последствий.

Гипотензивная терапия: общие правила

Как симптоматическая гипертония, так и гипертоническая болезнь требует коррекции с помощью препаратов, обладающих гипотензивным действием. Гипотензивная терапия может проводиться лекарственными средствами, отличающимися механизмом действия: антиадренергическими средствами, вазодилаторами, антагонистами кальция, антагонистами ангиотензина, а также диуретиками.

Получить информацию, что такое гипотензивное действие препарата, какие лекарства принимать при повышенном давлении можно не только у лечащего врача, но и у фармацевта.

Артериальная гипертензия является хроническим заболеванием, при котором необходима постоянная лекарственная поддержка, ежедневный контроль и регулярный прием назначенных медикаментов. От соблюдения этих правил зависит не только состояние здоровья, но и жизнь человека.

Несмотря на общедоступность правил терапии для снижения давления, многим больным приходится напоминать, как должна выглядеть схема лечения гипертонии:

  • прием гипотензивных препаратов должен быть регулярным, независимо от самочувствия больного и уровня артериального давления. Это позволяет повысить эффективность контроля уровня АД, а также предупредить сердечно-сосудистые осложнения и поражение органов-мишеней;
  • необходимо строго соблюдать дозировку и применять ту форму выпуска препарата, которую назначил лечащий врач. Самостоятельное изменение рекомендованной дозы или замена препарата может исказить гипотензивный эффект;
  • даже при условии постоянного приема препаратов гипотензивного действия необходимо систематически проводить измерение артериального давления, что позволит оценить эффективность терапии, своевременно выявить те или иные изменения и скорректировать лечение;
  • в случае повышения артериального давления на фоне постоянного гипотензивного лечения – развития неосложненного гипертонического криза, дополнительная доза принимаемого ранее препарата длительного действия не рекомендована. Быстро снизить АД можно с помощью короткодействующих гипотензивных средств.

Гипотензивная терапия: препараты для снижения давления

В ходе гипотензивной терапии на сегодняшний день используют несколько основных групп препаратов, способствующих снижению артериального давления:

  • бета-адреноблокаторы;
  • ингибиторы АПФ;
  • антагонисты кальция;
  • диуретики;
  • блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Все вышеперечисленные группы обладают сопоставимой эффективностью и своими особенностями, определяющими их использование в той или иной ситуации.

Бета-адреноблокаторы

Препараты данной группы обеспечивают снижение вероятности развития коронарных осложнений у больных, страдающих стенокардией, предупреждают сердечно-сосудистые катастрофы у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, тахиаритмией, используются у больных, имеющих хроническую сердечную недостаточность. Бета-адреноблокаторы не рекомендуется принимать пациентам с сахарным диабетом, нарушением липидного обмена и метаболическим синдромом.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента имеют выраженные гипотензивные свойства, они оказывают органопротективные эффекты: их применение обеспечивает снижение риска возникновения осложнений атеросклероза, уменьшение гипертрофии левого желудочка сердца, замедленное снижение функции почек. Ингибиторы АПФ отличаются хорошей переносимостью, отсутствием негативных воздействий на липидный обмен и уровень глюкозы.

Антагонисты кальция

Помимо гипотензивных свойств, препараты данной группы обладают антиангинальным и органопротекторным действием, способствуют снижению риска развития инсультов, атеросклеротического поражения сонных артерий и гипертрофии левого желудочка. Антагонисты кальция могут использоваться отдельно или в комбинации с другими препаратами, обладающими гипотензивными свойствами.

Диуретики

Препараты мочегонного действия, как правило, применяются на фоне приема других гипотензивных препаратов для того, чтобы усилить терапевтический эффект.

Диуретики назначают также лицам, страдающим такими патологиями, как рефрактерная гипертензия и хроническая сердечная недостаточность. Во избежание развития побочных действий, при постоянном приеме данных препаратов назначаются минимальные дозировки.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Препараты этой группы, обладающие нейро- и кардиопротекторным эффектом, применяются в целях улучшения контроля показателей глюкозы в крови. Они позволяют увеличить продолжительность жизни больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью. Гипотензивная терапия с использованием блокаторов рецепторов ангиотензина II может назначаться пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, страдающих почечной недостаточностью, подагрой, метаболическим синдромом и сахарным диабетом.

Гипотензивная терапия при гипертоническом кризе

Даже несмотря на постоянную гипотензивную терапию периодически может возникать внезапное повышение артериального давления до достаточно высоких показателей (признаки поражения органов-мишеней при этом отсутствуют). Развитие неосложненного гипертонического криза может быть обусловлено непривычными физическими нагрузками, эмоциональными стрессами, употреблением алкоголя либо соленой, жирной пищи. Подобное состояние не является опасным для жизни, однако угрожает развитием негативных последствий, поэтому требует своевременного лечения.

Слишком быстрое снижение артериального давления нежелательно. Оптимально, если в первые два часа после приема лекарственного средства давление понижается не более, чем на 25% от исходных показателей. Нормальные значения АД, как правило, восстанавливаются в течение суток.

Восстановить контроль артериального давления помогают препараты быстрого действия, благодаря которым обеспечивается практически моментальный гипотензивный эффект. Каждый из препаратов для быстрого снижения АД имеет свои противопоказания, поэтому подбирать их должен врач.

Через 30 минут после приема гипотензивного средства необходимо измерить уровень артериального давления для оценки эффективности терапии. В случае необходимости, для того чтобы восстановить нормальный уровень АД, через полчаса-час можно принять дополнительную таблетку (перорально или сублингвально). При отсутствии улучшений (снижении давления менее чем на 25% либо его прежних чрезмерно высоких показателях) следует немедленно обратиться за помощью врача.

Для того, чтобы артериальная гипертензия не перешла в хроническую форму, сопровождающуюся довольно серьезными осложнениями, необходимо вовремя обратить внимание на первые признаки артериальной гипертензии. Не стоит заниматься самолечением и хаотично подбирать препараты, которые снижают давление. Несмотря на свое гипотензивное действие, они могут иметь массу противопоказаний и сопровождаться побочными эффектами, усугубляющими состояние больного. Подбором лекарственных средств для проведения гипотензивной терапии должен заниматься квалифицированный специалист, ознакомленный с особенностями организма больного, его анамнезом.

Клиника терапии Юсуповской больницы предлагает комплексный подход в устранении проблем, связанных с повышением артериального давления.

Клиника располагает новейшим современным диагностическим и лечебным оборудованием от мировых лидеров – производителей медицинской техники, что позволяет выявить первые проявления гипертонии на самом раннем диагностическом уровне и подобрать максимально эффективные методы лечения недуга. При составлении схемы лечения учитывается возраст, состояние больного и другие индивидуальные факторы.

Консервативная терапия в Юсуповской больнице предполагает применение препаратов последнего поколения, обладающих минимальным количеством побочных эффектов. Консультации проводят высококвалифицированные врачи-терапевты, владеющие огромным опытом лечения гипертонической болезни и её последствий, в том числе и инсульта.

Записаться на консультацию к ведущим специалистам клиники можно по телефону или на сайте Юсуповской больницы через форму обратной связи.

Автор

Татьяна Александровна Косова

Заведующий отделением восстановительной медицины, врач по лечебной физкультуре, врач-невролог, врач-рефлексотерапевт

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Алперт, Дж. Лечение инфаркта миокарда / Дж. Алперт. - Москва: Машиностроение, 1994. - 255 c.
  • Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 400 c.
  • Тополянский, А.В. Кардиология. Справочник практического врача / А.В. Тополянский. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 379 c.

Наши специалисты

Врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, кандидат медицинских наук

Врач-кардиолог

Врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

Цены на диагностические исследования перед назначением гипотензивных средств


*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Скачать прайс на услуги

Мы работаем круглосуточно


yusupovs.com

Безопасная гипотензивная терапия: снижение АД или контроль? | Ермолаева А.С., Дралова О.В., Максимов М.Л.

Рациональная гипотензивная терапия остается одной из основных проблем кардиологии. В чем причина такого интереса? С одной стороны, это происходит из-за того, что артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных факторов риска развития атеросклероза, ишемической болезни сердца и приводит к сердечно-сосудистым осложнениям (ССО), таким как инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт (МИ) и хроническая сердечная недостаточность. С другой стороны, есть ряд актуальных, но не решенных вопросов в лечении АГ. Некоторые врачи пытаются выделить ту или иную группу препаратов, в качестве препаратов выбора для терапии АГ или для скорейшего снижения АД выбирают нерациональные комбинации гипотензивных препаратов. Однако для ряда пациентов быстрое достижение целевых уровней АД может сопровождаться развитием осложнений [1–3].

В российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ рекомендованы 5 основных классов гипотензивных препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина I (БРА), антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, диуретики. Пока нет убедительных данных, свидетельствующих о преимуществе одного класса антигипертензивных препаратов над другими [4]. Также в качестве дополнительных классов могут использоваться α-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина. При выборе антигипертензивной терапии (АГТ) необходимо в первую очередь оценить эффективность, вероятность развития побочных эффектов и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации.

Проведенный метаанализ, включивший 7 рандомизированных исследований (из них 4 крупных клинических исследования: Dutch TIA trial; PATS; HOPE; PROGRESS) и в общей сложности 15 527 пациентов, показал, что проводимая АГТ позволяет снизить риск повторного инсульта на 24%, ИМ – на 21% и сердечно-сосудистых событий – на 21% [5].

В рекомендациях рабочей группы по лечению АГ Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению АГ 2013 г., в седьмом отчете Совместной национальной комиссии по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления США (JNC VII) целевыми значениями АД признаны снижение САД и ДАД менее 140/90 мм рт. ст. у всех больных АГ, у пациентов с сахарным диабетом – ДАД<85 мм рт. ст. У лиц старше 80 лет рекомендуется снижать САД до

140–150 мм рт. ст. и даже до значений <140/90 мм рт. ст. при хорошей переносимости [6, 7].

В четвертом пересмотре российских рекомендаций указаны аналогичные целевые значения АД: «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» (РКО/ВНОК, 2010): «При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт. ст., что является ее целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД <140/90 мм рт. ст. в течение 4 нед. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130–139/80–89 мм рт. ст. При плохой переносимости снижения АД рекомендуется его снижение в несколько этапов. На каждом этапе АД снижается на 10–15% от исходного уровня за 2–4 нед. с последующим периодом для адаптации пациента к более низким величинам АД. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения САД до 110–115 мм рт. ст. и ДАД до 70–75 мм рт. ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не увеличилось пульсовое АД у пожилых пациентов, что происходит главным образом за счет снижения ДАД» [4].

Развитие медикаментозной гипотензии, увеличивающей риск почечной, миокардиальной и церебральной гипоперфузии, является одной из наиболее серьезных проблем АГТ [8, 9]. Чаще всего в литературе обсуждается проблема гипотензии первой дозы при назначении иАПФ. Однако частота медикаментозной гипотензии на фоне лечения антигипертензивными препаратами достигает 10% [10].

У больных АГ гипотензия является распространенным состоянием, которому уделяется недостаточно внимания в исследованиях режимов АГТ [11]. Наиболее частыми причинами гипотонических состояний у больных АГ являются прием препаратов с выраженным эффектом вазодилатации или вызывающих уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), а также спонтанная гипотензия, развивающаяся преимущественно в ночные часы и обусловленная нарушением ауторегуляции сосудистого тонуса [12]. Возникновение медикаментозных гипотонических реакций в большей степени характерно для лекарственных форм с быстрым высвобождением активного ингредиента, обладающих низкими значениями показателя Т/Р (Trough/Peak) [11].

Показатель Т/Р позволяет судить о длительности действия антигипертензивного препарата по отношению остаточной (т. е. после приема последней дозы) к пиковой (максимальное действие в момент максимальной концентрации препарата в крови) активности. При применении препаратов с низким показателем Т/Р отмечается высокая вариабельность АД, обусловленная чрезмерной гипотензией на пике действия препарата или недостаточным антигипертензивным эффектом в конце междозового интервала [13]. Уменьшение общего объема жидкости в организме и, как следствие, ОЦК может приводить к более высокой концентрации в крови гидрофильных препаратов (атенолол, лизиноприл). Выведение антигипертензивных лекарственных препаратов из организма также может замедляться в связи с уменьшением почечной фильтрации и снижением активности ферментных систем печени, что часто можно наблюдать у пожилых пациентов. Помимо этого, из-за уменьшения объема ОЦК ограничивается использование диуретических средств.

Значительное снижение АД может возникать при комбинированной терапии, когда используется несколько препаратов, которые вначале не дают быстрого антигипертензивного эффекта, максимальный эффект которых отсрочен и гипотензивная реакция возникает через несколько часов. Известно, что увеличение вариабельности АД само по себе является прогностически неблагоприятным фактором, связанным с риском развития ССО у больных АГ [14]. В то же время у лиц пожилого возраста даже на фоне приема пролонгированных препаратов может быть отмечено снижение ДАД во время бодрствования [11]. Нередко чрезмерное снижение АД наблюдается при самостоятельном приеме гипотензивных средств без контроля АД в связи с ухудшением самочувствия, которое у больных АГ не всегда связано с повышением АД [15, 16].

В ряде исследований у больных пожилого возраста или пациентов с сосудистыми заболеваниями было обнаружено парадоксальное увеличение частоты ССО, наиболее вероятно, обусловленное чрезмерным снижением АД [17]. Согласно данным Honolulu Heart Study, ортостатическая гипотензия в популяции лиц старше 70 лет регистрируется в 7% случаев, причем смертность у этой категории пациентов выше на 64%, чем в контрольной группе [18].

Неврологические осложнения гипотензивной терапии, проявляющиеся в виде снижения физической и умственной работоспособности, быстрой утомляемости, шума в ушах, головокружения, наблюдаются преимущественно у пожилых больных, особенно при наличии цереброваскулярного заболевания и значительных стенозов прецеребральных (сонных и позвоночных) и церебральных артерий. При этом могут отмечаться такие расстройства, как нарушение сна, эмоциональная лабильность, депрессивные состояния. Иногда гипоперфузионные состояния могут протекать бессимптомно и быть выявлены в виде снижения церебрального кровотока по результатам ультразвуковой допплерографии или магнитно-резонансной спектроскопии. По-видимому, именно гипоперфузионные состояния могут быть одной из причин клинически «немых» инсультов [19, 20].

Осложнения гипотензивной терапии могут быть вызваны значительным снижением АД в результате нарушения функции барорецепторов, когда его уровень опускается ниже нижней границы ауторегуляции мозгового кровообращения, что приводит к гипоперфузии головного мозга.

У лиц с нормальным АД мозговой кровоток поддерживается на постоянном уровне (около 50 мл на 100 г вещества мозга в минуту), нижняя граница ауторегуляции мозгового кровообращения составляет около 60 мм рт. ст., а верхняя – около 180 мм рт. ст., по данным среднего гемодинамического АД. У больных АГ ауторегуляция мозгового кровотока адаптируется к более высоким значениям АД, причем чем выше привычные значения АД, тем выше нижняя граница ауторегуляции мозгового кровообращения. У больных с длительной АГ нижняя граница ауторегуляции мозгового кровообращения может достигать 90–100 мм рт. ст. Таким образом, для больного АГ снижение САД до уровня 120–130 мм рт. ст., особенно при попытке быстрой «нормализации» АД, может оказаться критическим и привести к уменьшению перфузионного АД и появлению симптомов церебральной ишемии [21].

Исследование мозгового кровотока у больных с цереброваскулярной патологией показывает, что гипоперфузия мозга возникает при снижении АД в среднем на 10–20% от обычных «рабочих» значений [22].

Установлено, что повторное нарушение мозгового кровообращения зависит не только от характера инсульта – инфаркт мозга или кровоизлияние, но и от уровня поддерживаемого АД. После перенесенного кровоизлияния риск повторных мозговых осложнений был прямо пропорционален уровню ДАД, при этом наименьшая частота церебрального поражения наблюдалась при ДАД≤80 мм рт. ст. У больных, перенесших ишемический инсульт, наименьший риск повторного инсульта обнаруживался в диапазоне ДАД 80–84 мм рт. ст., а при более низком уровне АД вновь нарастал. Причем после атеротромботического инсульта наименьшая частота рецидива церебрального события отмечалась при ДАД 85–89 мм рт. ст., после лакунарного (ишемический инфаркт головного мозга) – 80–84 мм рт. ст., что было связано с ограничением возможностей ауторегуляции мозгового кровотока при поражении крупных церебральных артерий [23].

В то же время при внутримозговом кровоизлиянии рекомендуется снижать АД постепенно и только до обычных для больного уровней АД, а если они не известны, то САД – до уровня 150–160 мм рт. ст., а ДАД – до 85–90 мм рт. ст. [24].

Важнейшим фактором, имеющим несомненное влияние на определение целевого уровня АД, считают наличие гемодинамически значимого окклюзирующего атеросклеротического поражения магистральных артерий. Примерно у 20% больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт, отмечается выраженный стеноз или окклюзия хотя бы одной сонной артерии. Проведение у таких пациентов неадекватной АГТ может ухудшить перфузию мозга при относительно нормальных значениях АД и привести к осложнениям, включая развитие ишемического гемодинамического инсульта. Анализ результатов нескольких исследований, в которых изучалось прогностическое значение АГ и АГТ у больных со стенозами или окклюзиями сонных артерий, показал следующие результаты.

У больных, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку и имеющих значительный стеноз (сужение более 70% просвета) внутренней сонной артерии, при увеличении АД риск инсульта возрастает в меньшей степени, чем у пациентов без выраженного атеросклероза. При этом в исследовании UK-TIA у больных с клинически симптомным односторонним окклюзирующим каротидным поражением обнаружено повышение риска инсульта при снижении САД <130 мм рт. ст. При наличии двустороннего значительного стеноза сонных артерий риск развития инсульта возрастает также при снижении АД. Это обусловлено нарушением нормальной регуляции мозгового кровотока, величина которого определяется перфузионным давлением, напрямую зависящим от системного АД. У больных данной группы, получавших гипотензивную терапию, риск развития инсульта был наименьшим при значениях САД 150–169 мм рт. ст. и прогрессивно многократно увеличивался при более низких значениях. Выраженный двусторонний стеноз сонных артерий является показанием к хирургическому лечению, т. к. только после этого пациентам можно будет проводить активную гипотензивную терапию и снижать АД до уровня, безопасного для сердца, почек и других органов [25].

На основании представленных выше данных для пациентов, имеющих в анамнезе ишемические церебральные события и страдающих дисциркуляторной энцефалопатией, рекомендовано 3 основных целевых уровня САД как наиболее прогностически значимых в отношении риска повторных сосудистых мозговых осложнений:

•  САД 160–150 мм рт. ст. следует считать минимально допустимым для пациентов, имеющих АГ 3-й степени либо двусторонний каротидный стеноз ≥70%;

•  САД 140–135 мм рт. ст. оптимально для больных с АГ 2-й степени и односторонним каротидным стенозом ≥70%;

•  САД 120 мм рт. ст. – минимально возможное для больных с АГ 1-й степени, высоким нормальным АД при отсутствии выраженного поражения магистральных артерий головы [26].

Имеются данные, что при значительном снижении АД повышается риск коронарных осложнений [27]. В исследовании INVEST, включившим 22 тыс. пациентов с АГ и ишемической болезнью сердца, ДАД ниже 90 мм рт. ст. было связано с увеличением риска ИМ по сравнению с группой, имевшей наименьший риск ИМ при ДАД 82,7 мм рт. ст. [28]. В исследовании SHEP с участием 4736 пациентов с изолированной систолической АГ было показано, что при снижении ДАД ниже 70 мм рт. ст. возрастает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая ИМ, и риск ССО возрастает в 2 раза при ДАД меньше 55 мм рт. ст. [29, 30].

Больные с выраженным (окклюзирующим) поражением коронарных артерий и/или гипертрофией левого желудочка имеют более высокий риск коронарных осложнений при низком ДАД, хотя данное осложнение больше характерно для пациентов с АГ 1-й и 2-й степени, у которых уровень ДАД понизился более чем на 25 мм рт. ст. от исходного значения [31, 32].

Еще одним из негативных моментов резкого снижения АД является снижение перфузии почек и, как результат, развитие почечной недостаточности. Очень важно поддержание оптимального уровня АД для пациентов с патологией почек. Для адекватной перфузии почек необходимо поддерживать САД на уровне от 80 до 180 мм рт. ст. При снижении САД ниже 80 мм рт. ст. возможны уменьшение почечной перфузии и развитие почечной недостаточности [33].

БРА и иАПФ, расширяя эфферентные артериолы клубочка, могут вызывать снижение почечного перфузионного давления и уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Зависимость СКФ от уровня ангиотензина II становится особенно выраженной при уменьшении ОЦК, двухстороннем стенозе почечных артерий, а также стенозе почечной артерии единственной почки [34]. Снижение фильтрации может привести к повышению уровня креатинина сыворотки крови и калия. Гиповолемия и гипотония дополнительно усугубляют уменьшение фильтрации [35].

В последние годы все большее значение придается показателю вариабельности АД, т. к. высокая вариабельность ассоциируется с повышением риска сердечно-сосудистых событий [36].

У пациентов с наибольшей вариабельностью АД вероятность развития инсульта оказалась в 6,22 раза выше по сравнению с пациентами с наименьшей вариабельностью [37–39]. Следует отметить, что в группе пациентов с АГ с повышенной вариабельностью САД частота ССО выше на 60–70% (1372 пациента, время наблюдения – до 7,5 года) [40]. В результате 14-летнего наблюдения за 956 пациентами выявлено, что в группах с умеренной и высокой вариабельностью САД по сравнению с лицами с низкой вариабельностью наблюдается увеличение риска смерти на 55 и 49% соответственно [41].

Как известно, АД снижается во время сна и быстро повышается перед пробуждением. Максимальные значения отмечаются после пробуждения и начала повседневной активности. Утренний подъем АД вызывает нагрузку на сердечно-сосудистую систему, приводя к поражениям органов-мишеней и патологическим реакциям [42].

Величина и скорость утреннего подъема АД зависят от особенностей суточного профиля АД. Причем для пациентов, страдающих эссенциальной гипертонией на ранних стадиях заболевания, характерны большая величина и скорость утреннего подъема АД, чем у здоровых лиц. А у пациентов с чрезмерным снижением АД в ночные часы, как и у пациентов с недостаточным снижением АД во время ночного сна утренний подъем характеризуется большими величиной и скоростью роста давления по сравнению с больными с нормальным циркадным ритмом [43].

По данным метаанализа 4 исследований, включивших 3468 пациентов, высокая вариабельность АД является независимым предиктором развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с АГ даже без ССЗ в анамнезе вне зависимости от возраста и пола [44].

На основании клинико-инструментального обследования 65 больных с острым ИМ доказано существенное влияние АГ с увеличением вариабельности на течение заболевания и годичный прогноз больных. Клиническое течение острого периода ИМ у больных с высокой вариабельностью АД было более тяжелым. У больных с АГ в 2 раза чаще (20,8 и 9,8% соответственно) наблюдалось осложненное течение с развитием острой левожелудочковой недостаточности, рецидивы инфаркта возникали в 3 раза чаще (8,3 и 2,4% соответственно). Выявлено, что в течение первого года после перенесенного инфаркта повышение вариабельности АД сопряжено с увеличением риска летального исхода в 3 раза [45]. Показано, что высокая вариабельность АД в остром периоде ИМ коррелирует с ухудшением систолической функции левого желудочка [46] и является неблагоприятным прогностическим критерием течения ИМ [47].

На время утреннего подъема АД приходится максимальное число различных ССО. Так, показано, что большая часть ишемических эпизодов происходит в утренние часы, что совпадает с частотой развития ИМ и наступления внезапной смерти [48]. Наиболее часто ИМ развивается в первой половине дня [49]. В исследовании TIMI II максимальная частота развития инфарктов (34%) наблюдалась в период с 6:00 до 12:00 ч [50]. Такой же характер имеет и суточный ритм приступов стенокардии. Суточный ритм вариантной стенокардии также характеризуется пиком в утренние часы [51, 52]. Также выявлено, что существует зависимость между циркадным ритмом и ишемическим поражением головного мозга: нондипперы и овердипперы имеют достоверно больше «немых» церебральных очагов по сравнению с умеренными дипперами [53–55]. По данным метаанализа 31 исследования, в которых сообщалось о времени возникновения инсультов у 11 816 пациентов, в период 6:00–12:00 ч вероятность развития инсульта была на 79% выше, чем в другие часы. При этом в утренний период повышалась вероятность возникновения всех трех типов нарушения мозгового кровообращения (на 55% для ишемических инсультов, на 34% – для геморрагических инсультов и на 50% – для транзиторной ишемической атаки) [56]. Показано, что утренний подъем АД на 10 мм рт. ст. ассоциируется с увеличением риска развития инсульта на 22% [57].

Даже если офисное АД нормальное, в ранние утренние часы АД часто бывает повышенным. Так, проведены анализ АД методом его мониторирования в домашних условиях (исследование ACAMPA) в Испании у 290 леченых больных с АГ, а также исследование утренней АГ J-MORE (Jichi Morning-Hypertension Research) у 1027 леченых больных с АГ. Оба исследования продемонстрировали, что у 60% больных АГ, у которых лечение представляется достаточно эффективным, в утренние часы АД остается повышенным [58, 59].

Медикаментозная коррекция вариабельности АД способствует не только предупреждению ИМ, инсульта, смертельных исходов, но и объясняет различия эффективности разных антигипертензивных препаратов в отношении снижения АД. Если антигипертензивный препарат не сохраняет в полной мере свою эффективность на всем протяжении периода действия, то в результате в утренние часы АД может не контролироваться, даже если офисное АД нормальное. Длительность действия препарата более 24 ч представляется желательной, т. к. многие пациенты запаздывают с приемом очередной дозы, а то и вовсе забывают ее принять. Для эффективного действия лекарства в течение 24 ч необходимо, чтобы к концу 24-часового периода действия сохранялось не менее 50% пиковой активности действующего вещества.

Таким образом, необходимо использовать препараты с длительной продолжительностью действия для предотвращения повышения вариабельности АД в течение суток, отсутствия резких подъемов АД в утренние часы и в то же время предотвращения эпизодов резкого понижения АД. Длительный антигипертензивный эффект и высокий показатель T/P позволяют обеспечить более полную защиту органов.

Планирование желаемого уровня снижения АД у пациентов должно строиться с учетом компенсаторных возможностей церебральной, коронарной и почечной гемодинамики. Наличие цереброваскулярных заболеваний, ишемической болезни сердца и гипертрофии левого желудочка свидетельствует о снижении функционального резерва органов-мишеней и требует более тщательного контроля снижения уровня АД. При отсутствии выраженных нарушений церебральной гемодинамики допустимо снижать САД на 20% от исходных величин, а ДАД – на 15%. У пациентов с АГ целесообразно умеренное снижение АД – на 10–15% от исходного уровня за 2–4 нед. с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. По мере адаптации пациента к новым (более низким) показателям АД возможно дальнейшее постепенное его снижение до оптимальных для данного больного цифр. Если переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния пациента, целесообразно вернуться на предыдущий уровень еще на некоторое время. Cнижение АД до целевого уровня происходит в несколько этапов, число которых индивидуально и зависит как от исходной величины АД, так и от переносимости АГТ. Использование этапной схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости, особенно у пациентов с высоким и очень высоким риском ССО, позволяет достичь целевого уровня АД менее 140/90 мм рт. ст., избежать эпизодов гипотонии и увеличения связанного с ней риска развития ИМ и МИ [60].

Заключение

В настоящее время эффективность рациональной АГТ убедительно доказана в отношении как профилактики развития сердечно-сосудистых событий, так и прогрессирования поражения органов-мишеней. С одной стороны, надо назначать препараты, с помощью которых достигается целевой уровень АД, с другой стороны, необходимо контролировать, чтобы снижение АД не было ниже 110–115/70–75 мм рт. ст. Постепенная и устойчивая нормализация АД приводит к снижению заболеваемости ИМ, уменьшению числа повторных инсультов и смертности от ССЗ.

Литература

  1. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония. Справочное руководство по диагностике и лечению. М., 1999. 139 с.
  2. Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Ясаманова А.Н. и соавт. Этиологические факторы и факторы риска хронической сосудистой мозговой недостаточности и ишемического инсульта // Инсульт. 2001. № 1. С. 41–45.
  3. Chalmers J., Chapman N. Challengers for the prevention of primary and secondary stroke. The importance of lowering blood pressure and total cardiovascular risk // Blood pressure. 2001. Vol. 10. Р. 344–351.
  4. Диагностика и лечение артериальной гипертензии Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. 2010. № 3. С. 5–26.
  5. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke. 2007. Vol. 38. Р. 1655.
  6. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension // Journal of Hypertension. 2013. Vol. 31 (7). Р. 1281–1357.
  7. The Seventh Report of the Joint National Committee on // NIH Publication. 2003. № 03–5233.
  8. Cleland J.G.F., Dargie H.J., McAlpine H. et al. Severe hypotension after first dose of enalapril in heart failure // Br. Med. J. 1985. Vol. 291. Р. 1309–1312.
  9. Фаучи Э., Браунвальд Ю., Иссельбахер К. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. В 7 тт / пер. с англ. М.: Практика, 2005. Т. 1. С. 249–260.
  10. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. М.: Русский врач, 1998. 99 с.
  11. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. М., “Русский врач”, 1998, 99с.
  12. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine/ 6th edition. Ed. by E. Braunwald, D.P. Zipes, P. Libby. W.B. Saunders Company, 2001. Р. 933.
  13. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Роль суточного мониторирования артериального давления в оценке эффективности антигипертензивной терапии (Результаты суточного мониторирования артериального давления в программе КЛИП-АККОРД) // Системные гипертензии. 2007. № 1. С. 18–26.
  14. Fratolla A., Parati G., Guspidi C. et al. Prognostic value of 24-hour pressure variability // J. Hypertens, 1993. Vol. 11. P. 1133–1137.
  15. Парфенов В.А., Горбачева Ф.Е. Церебральные осложнения гипотензивной терапии // Клиническая медицина. 1991. № 10. С. 46–48.
  16. Парфенов В.А., Замерград М.В. Что скрывается за диагнозом «гипертонический криз» // Неврологический журн. 1998. № 5. С. 41–43.
  17. Cruickhank J.M., Thorp J.M., Zacharias F.J. Benefits and potential harm of lowering high blood pressure // Lancet.1987. Vol. 1. Р. 581–583.
  18. Артериальная гипертензия у особых категорий больных / под ред. В.Н. Коваленко, Е.П. Свищенко. К.: Морион, 2009. С. 54.
  19. Pantoni L., Garcia J.H. The significance of cerebral white matter abnormalities 100 years after Binswanger's report. A review // Stroke. 1995 Jul. Vol. 26 (7). Р. 1293–1301.
  20. Pantoni L., Garcia J.H. Pathogenesis of leukoaraiosis. A review // Stroke. 1997. Vol. 28. Р. 652–659.
  21. Ворлоу Ч.П. и соавт. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / пер. с англ. СПб.: Политехника, 1998.
  22. Гераскина Л.А. Оптимизация антигипертензивной терапии у больных дисциркуляторной энцефалопатией и остаточными явлениями нарушений мозгового кровообращения: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2000.
  23. Irie K., Yamaguchi T., Minematsu K., Omae T. The J-curve phenomenon in stroke recurrence // Stroke. 1993 Dec. Vol. 24 (12). Р. 1844–1849.
  24. Парфенов В.А. Повышение артериального давления и гипотензивная терапия при инсульте // Consilium medicum. 2004. № 1. С. 12–15.
  25. Rothwell P.M., Howard S.C, Spence J.D. For the Carotide Endarterectomy Trialist's Collaboration. Relationship between blood pressure and stroke risk in patients with symptomatic carotid occlusive disease // Stroke. 2003. Vol. 34. Р. 2583–2592.
  26. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина З.А. Профилактика повторного инсульта. Практические рекомендации. М., 2007. 48 с.
  27. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies // Lancet. 2002; Vol. 360. Р. 1903–1913.
  28. Messerli F.H., Kupfer S., Pepine C.J. J curve in hypertension and coronary artery disease /// Am J Cardiol. 2005. Vol. 95. Р. 160.
  29. Somes G.W., Pabor M., Sborr R.I. et al. The role of diastolic blood pressure when treating isolated systolic hypertension // Arch Intern Med. 1999. Vol. 159. Р. 2004–2009.
  30. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensivedrug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program // JAMA. 1991. Vol. 265. Р. 3255–3264.
  31. Zanchetti A. What Blood Pressure level Should Be treated? P. 1967–1983. In. Hypertension Pathophysiology, Diagnosis and Management / Edited by J.H. Laragh and B.M. Brener. Raven Press, Ltd., New York, 1990.
  32. Bulpitt C.J., Palmer A.J., Fletcher A.E. et al. Optimal blood pressure control in treated hypertensive patients: Report from the Department of Health Hypertension Care Computing Project (DHCCP) // Circulation. 1994. Vol. 90. Р. 225–233.
  33. Reddi A.S. Essentials of renal physiology. College Book Publishers, East Hanover (NJ), 1999.
  34. Dzau V.J. Renal effects of angiotensinFconverting enzyme inhibition in cardiac failure // Am. J. KidFney. Dis. 1987. Vol. 10. Р. 74–80.
  35. Morrison G. Kidney. In Current medical diagnosis and treatment, eds Tierney L.M., McPhee S.J. and Papadakis M.A. Appleton and Lange, Stamford (CT) 1997. Р. 832.
  36. Mancia G., Parati G., Henning M. et al. on behalf of ELSA investigators. Relation between blood pressure variability and carotid artery damage in hypertension: baseline data from the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA) // J Hypertens. 2001.Vol. 19. Р. 1981–1989.
  37. Rothwell P.M. Limitations of the usual blood-pressure hypothesis and importance of variability, instability and episodic hypertension // Lancet. 2010. Vol. 375. Issue 9718. P. 938–948.
  38. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E., O'Brien E., Dobson J.E., Dahlöf B., Sever P.S., Poulter N.R. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension // Lancet. 2010 Mar 13. Vol. 375 (9718). Р. 895–905.
  39. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E., O'Brien E., Dobson J.E., Dahlöf B., Poulter N.R., Sever P.S. ASCOT-BPLA and MRC Trial Investigators. // Lancet Neurol. 2010. Vol. 9 (5). P. 469–480.
  40. Effects of beta blockers and calcium-channel blockers on within-individual variability in blood pressure and risk of stroke // Lancet Neurol. 2010 May. Vol. 9 (5). Р. 469–480.
  41. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М.: Сервье, 1999. С. 70.
  42. Muntner P., Shimbo D., Tonelli M., Reynolds K., Arnett D.K., Oparil S. The Relationship Between Visit-to-Visit Variability in Systolic Blood Pressure and All-Cause Mortality in the General Population: Findings From NHANES III, 1988 to 1994 // Hypertension. Vol. 57 (2). Р. 160–166.
  43. Gosse P., Lasserre R., Minifie C., Lemetayer P., Clementy J. Blood pressure surge on rising // J. Hypertens. 2004. Vol. 22. Р. 1113–1118.
  44. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев В.С. Особенности утреннего подъема артериального давления у больных гипертонической болезнью с различными вариантами суточного ритма // Кардиология. 2000. № 40 (11). С. 23–26.
  45. Fagard R.H., Thijs L., Staessen J.A., Clement D.L., De Buyzere M.L., De Bacquer D.A. Night-day blood pressure ratio and dipping pattern as predictors of death and cardiovascular events in hypertension // J Hum Hypertens. 2009 Oct. Vol. 23 (10). Р. 645–653. Epub 2009 Feb 19.
  46. Целуйко В.И., Карлов С.М. Прогностическое значение показателей суточного мониторирования артериального давления в остром периоде инфаркта миокарда. Электронный ресурс http://thrombolysis.org.ua/education/articles/abp-monitoring-ami.
  47. Александрия Л.Г., Терещенко С.Н., Кобалава Ж.Д., Моисеев В.С. Особенности суточного профиля артериального давления у больных острым инфарктом миокарда с дисфункцией левого желудочка // Кардиология. 2000. № 1. С. 21–23.
  48. Сіренко Ю. М. Артеріальна гіпертензія. К.: МОРІОН, 2002. 204 с.
  49. Cohen M.C., Rohtla K.M., Lavery C.E., Muller J.E., Mittleman M.A. Meta-analysis of the morning excess of acute myocardial infarction and sudden cardiac death // Am J Cardiol. 1997 Jun 1. Vol. 79 (11). Р. 1512–1526.
  50. Willich S.N., Linderer T., Wegscheider K. et al. Increased morning incidence of myocardial infarction in the ISAM Study: absence with prior beta-adrenergic blockade. ISAM Study Group // Circulation. 1989. Vol. 80 (4). Р. 853–858.
  51. Tofler G.H., Muller J.E., Stone P.H. et al. Modifiers of timing and possible triggers of acute myocardial infarction in the Thrombolysis in Myocardial Infarction Phase II (TIMI II) Study Group // J Am Coll Сardiol. 1992. Vol. 20 (5). Р. 1049–1055.
  52. Portaluppi F., Tiseo R., Smolensky M.H., Hermida R.C., Ayala D.E., Fabbian F. Circadian rhythms and cardiovascular health // Sleep Med Rev. 2011 Jun 3.
  53. Tanaka A. et al. Circadian variation of plaque rupture in acute myocardial infarction // Am J Cardiol. 2004. Vol. 93. Р. 1−5.
  54. Kario K., Matsuo T., Kobayashi H. et al. Nocturnal fall of blood pressure and silent cerebrovascular damage in elderly hypertensive patients. Advanced silent cerebrovascular damage in extreme dippers // Hypertension. 1996. Vol. 27. Р. 130–135.
  55. Goldstein I.B., Bartzokis G., Hance D.B. et al. Relationship between blood pressure and subcortical lesions in healthy elderly people // Stroke. 1998. Vol. 29. Р. 765–772.
  56. Sierra C., de la Sierra A., Mercader J. et al. Silent cerebral white matter lesions in middle¬aged essential hypertensive patients // J Hypertens. 2002. Vol. 20. Р. 519–524.
  57. Elliott W.J. Circadian variation in the timing of stroke onset: a meta-analysis // Stroke. 1998 May. Vol. 29 (5). Р. 992–996.
  58. Kario K., Shimada K., Pickering T.G. Clinical implication of morning blood pressure surge in hypertension // J Cardiovasc Pharmacol. 2003 Dec. Vol. 42. Suppl 1. Р. 87–91.
  59. Redón J., Roca-Cusachs A., Mora-Maciá J. Uncontrolled early morning blood pressure in medicated patients: the ACAMPA study. Analysis of the Control of Blood Pressure using Abulatory Blood Pressure Monitoring // Blood Press Monit. 2002 Apr. Vol. 7 (2). Р. 111–116.
  60. Kario K., Ishikawa J., Pickering T.G., Hoshide S., Eguchi K., Morinari M., HoshideY., Kuroda T., Shimada K.Morning hypertension: the strongest independent risk factor for stroke in elderly hypertensive patients // Hypertens Res. 2006 Aug. Vol. 29 (8). Р. 581–587.

www.rmj.ru

Алгоритм выбора препарата для лечения артериальной гипертонии | Задионченко В.С., Щикота А.М., Ялымов А.А., Шехян Г.Г., Тимофеева Н.Ю., Оганезова Л.Г., Терпигорев С.А., Кабанова Т.Г., Никишенков А.М.

В статье представлен алгоритм выбора оптимального гипотензивного лекарственного препарата для лечения артериальной гипертонии

    Артериальная гипертония (АГ) – заболевание, имеющее генетическую предрасположенность и характеризующееся стойким повышением систолического (>140 мм рт. ст.) и диастолического (>90 мм рт. ст.) артериального давления (АД). Подсчитано, что АГ имеют более 1 млрд человек в мире, и примерно 7,1 млн смертей в год связаны с этой патологией. С учетом приведенных выше фактов оптимальная гипотензивная терапия должна не только снижать АД, но и предотвращать осложнения, связанные с АГ [1].
    АГ можно эффективно лечить с помощью различных препаратов, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики, альфа-блокаторы и бета-адреноблокаторы (БАБ). АД изменяется на протяжении суток, следовательно, риск многих сердечно-сосудистых осложнений также неодинаков в различные часы, поэтому гипотензивные препараты, минимизирующие суточные колебания АД, проявляют наибольшую эффективность в контролировании АД и потенциально позволяют лучше всего защитить сердечно-сосудистую систему [2, 3].
    Классификация уровня АД  и определение артериальной гипертонии:
    Оптимальное АД –
    Нормальное АД –
    Повышенное нормальное АД – 130–139/85–90 мм рт. ст.
    АГ 1-й степени: систолическое АД (САД) – 140–159 мм рт. ст.,
    диастолическое АД (ДАД) – 90–99 мм рт. ст.
    АГ 2-й степени: САД – 160–179 мм рт. ст., ДАД – 100–109 мм рт. ст.
    АГ 3-й степени: САД – 180 мм рт. ст. и выше, ДАД – 110 мм рт. ст. и выше.
    Изолированная систолическая АГ: САД – выше 140 мм рт. ст., ДАД – ниже 90 мм рт. ст.   
    Немедикаментозная терапия 
    При выявлении 1-й степени АГ рекомендуется контролировать АД и начать немедикаментозную терапию, которая включает в себя: психологическую разгрузку – нормализацию функции ЦНС (предотвращение стрессов), формирование распорядка дня (постоянное время подъема и отхода ко сну), соблюдение режима труда и отдыха с достаточным ночным сном. Следует избегать ненормированного рабочего дня, работы в ночную смену и без выходных дней.
    Необходимы отказ от курения и ограничение потребления спиртных напитков – не более 30 мл чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50–60 мл водки, 200–250 мл сухого вина, 500–600 мл пива) и 20 мл для женщин.
    Физические упражнения, направленные на тренировку выносливости (общеразвивающие, дыхательные упражнения, занятия на тренажерах, плавание, ходьба, бег), приводят к заметному гипотензивному эффекту. Лучше всего заниматься 30–40 мин каждый день, постепенно увеличивая нагрузку от слабой до умеренной. Хорошим методом самоконтроля может служить измерение пульса во время занятия. Его частота не должна превышать возрастной предел, который определяется по формуле: 180 минус возраст в годах.
    Питание больных АГ должно быть рациональным – следует снизить калорийность пищи с целью контроля над весом (ограничивать сладкую, жирную и мучную пищу), потребление животных жиров (цельное молоко, сливочное масло, сметана, колбаса, сыры, сало). Жиров можно употреблять в сутки не более 50–60 г, причем 2/3 из них должны составлять жиры растительного происхождения. Нужно ограничить потребление продуктов, содержащих большое количество легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, изделия из сдобного и дрожжевого теста, шоколад, манную, рисовую крупы). В пище должно быть достаточное количество белков (нежирные сорта рыбы, птицы, обезжиренные молочные продукты). Рекомендуется отказаться от продуктов, возбуждающих нервную систему (кофе, чай, газированные напитки, содержащие кофеин, острые пряности и крепкие алкогольные напитки). Необходимо ограничить употребление поваренной соли до 5 г/сут, при этом следует учесть, что многие продукты (сыры, копчености и соления, колбасные изделия, консервы, майонез, чипсы) содержат много соли. Необходимо заменить соль пряными травами, чесноком либо солью с пониженным содержанием натрия. Желательно употреблять продукты, богатые калием и магнием, такие как чернослив, абрикосы, тыква, капуста, бананы, шиповник, темный хлеб с отрубями, черный шоколад, овсяная, гречневая, пшенная каша, свекла, морковь, салат.
    Если на фоне немедикаментозной терапии АД остается повышенным (>140/90 мм рт. ст.) или имеются факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, АГ, медикаментозное лечение следует назначать сразу.
    Среди факторов риска, которые влияют на прогноз у пациентов с АГ и обусловливают необходимость раннего применения гипотензивной терапии, можно выделить следующие: курение, высокий уровень холестерина в крови, СД, пожилой возраст (мужчины старше 55 лет; женщины старше 65 лет), мужской пол, женщины после наступления менопаузы, сердечно-сосудистые заболевания у родственников, поражение сердца (гипертрофия левого желудочка, стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность), хроническая почечная недостаточность (ХПН), нарушение мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака), заболевания периферических артерий и ретинопатия.
    Принципы выбора медикаментозной терапии при АГ
    Оптимальное лечение АГ подразумевает плавное снижение АД и стабильное поддержание АД на целевом уровне, комплаентность пациентов, регресс поражения органов-мишеней, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества. Целевое АД – уровень АД, при котором регистрируется минимальный риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (табл. 1).

    Для пациентов, у которых нет особых показаний, главными классами гипотензивных средств будут ингибиторы АПФ или БРА, дигидропиридиновые АК. Наличие сопутствующих болезней диктует применение конкретных гипотензивных препаратов, поскольку эти препараты имеют позитивные эффекты, независимые от снижения АД. Например, после исследования ALLHAT альфа-блокаторы по-прежнему используются для терапии АГ у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, хотя и не были рекомендованы для непрерывного лечения собственно АГ [4].
     Классификация гипотензивных препаратов:
    1. Диуретики: 
    а) петлевые; 
    б) тиазидные и тиазидоподобные; 
    в) калийсберегающие; 
    г) ингибиторы карбоангидразы.
    2. Антагонисты адренергических рецепторов: 
    а) альфа-блокаторы; 
    б) бета-адреноблокаторы; 
    в) альфа- и бета-адреноблокаторы.
    3. Агонисты адренергических рецепторов:
    а) альфа2-агонисты.
    4. Блокаторы кальциевых каналов.
    5. Ингибиторы АПФ.
    6. Блокаторы рецепторов ангиотензина-2.
    7. Антагонисты альдостерона.
    8. Вазодилататоры.
    9. Адренергетики центрального действия или стимуляторы альфа-рецепторов в мозге.
   10. Прямые ингибиторы ренина.
    Выбор гипотензивного препарата целесообразно проводить по определенному алгоритму, состоящему из 4-х этапов. Использование подобного алгоритма должно помочь врачу добиться максимальной результативности и одновременно свести к минимуму риск побочных эффектов проводимой фармакотерапии.
    Первый этап выбора гипотензивного препарата – патогенетический, т. е. выбор лекарственного препарата (ЛП) будет зависеть от причины повышения АД. Врач должен попытаться в каждом конкретном случае определить, какой фактор гемодинамики способствует повышению АД (табл. 2).

    Например, у пациентов с повышенным сердечным выбросом (при «гиперкинетическом» варианте АГ при гипертиреозе или на ранних стадиях АГ у людей молодого возраста) целесообразно назначение препаратов, снижающих сердечный выброс (БАБ, препараты центрального действия, недигидропиридиновые АК).
    У пожилых пациентов с длительным стажем АГ наиболее частой причиной АГ является повышенное периферическое сопротивление. Сначала оно обусловлено преходящими повышениями периферического артериального сосудистого сопротивления в ответ на повышение АД, со временем развиваются гипертрофия среднего мышечного слоя артериол и повышенное сосудистое сопротивление. Данной категории пациентов показано назначение препаратов, снижающих общее периферическое сосудистое сопротивление, таких как ингибиторы АПФ, БРА, дигидропиридиновые АК, препараты центрального действия (агонисты I1-рецепторов: рилменидин, моксонидин и др.), симпатолитики, бета-адреноблокаторы с вазодилатирующим действием (карведилол, небиволол и др.), альфа-блокаторы длительного действия (доксазозин, теразозин и др.).
    У пациентов с ожирением, отеками нижних конечностей можно говорить о наличии патогенетического механизма, обусловленного повышенным объемом циркулирующей крови (ОЦК) с формированием объем-зависимой АГ, таким образом, данной категории пациентов предпочтительно назначение диуретиков. Также следует помнить, что возможны смешанные гемодинамические варианты, в таких случаях назначают комбинации гипотензивных препаратов [2, 4]. 
    На втором этапе выбора гипотензивного средства необходимо оценить наличие поражения у пациента органов-мишеней: это может быть головной мозг и его сосуды, сердце (гипертрофия или дилатация левого предсердия и желудочка, коронароангиосклероз с явной или скрытой ишемией миокарда), почки (микроальбуминурия, гиперазотемия).
    В соответствии с выявленным органом-мишенью необходимо назначить гипотензивный препарат, обладающий соответствующим органопротективным свойством (кардио-, церебро- или нефропротективным). Доказанными кардиопротективными свойствами обладают ингибиторы АПФ, БРА, БАБ, АК, церебропротективными свойствами – антагонисты кальция. Нефропротективные свойства при АГ, особенно при сочетании АГ и СД, доказаны для ингибиторов АПФ, БРА, а также АК (табл. 3).

    Сопоставив гипотензивные препараты из таблиц 2 и 3, необходимо оставить в окончательном списке только те ЛП, которые присутствовали в обоих списках одновременно.
    Третий этап выбора оптимального ЛП для лечения АГ посвящен оценке безопасности проводимого лечения. Для решения этой задачи необходимо оценить анамнез (указания на непереносимость или неудовлетворительную переносимость тех или других ЛП). Далее следует проанализировать наличие сопутствующих заболеваний у данного пациента, выявив противопоказания к приему тех или иных препаратов. Например, при наличии в анамнезе бронхиальной астмы противопоказаны препараты из группы БАБ. Эти же препараты, за исключением БАБ, обладающих вазодилатирующими свойствами, противопоказаны пациентам со стенозирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с перемежающейся хромотой. БАБ противопоказаны также при предсердно-желудочковой блокаде выше 1-й степени / брадикардии менее 50/мин. Альфа-блокаторы противопоказаны при сопутствующей стенокардии, поскольку способны вызывать учащение ангинозных приступов. Симпатолитики противопоказаны лицам с язвенной болезнью. АК противопоказаны пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), т. к. вызывают расслабление нижнего пищеводного сфинктера и тем самым могут обострять симптомы ГЭРБ. Верапамил может усугублять запоры и поэтому противопоказан у этой категории больных. Диуретики способны повышать уровень мочевой кислоты в крови, поэтому гиперурикемия и подагра являются для них противопоказаниями. Ряд гипотензивных ЛП способен оказать негативное влияние на течение и исход беременности. Поэтому при ней назначается ограниченный круг гипотензивных ЛП: метилдопа, лабетолол, нифедипин, гидралазин. Таким образом, после третьего этапа выбора в списке останутся ЛП, эффективные и безопасные для пациента с АГ.
    Четвертый, заключительный этап выбора гипотензивного препарата – это этап подбора индивидуальной фармакотерапии. При решении вопроса, какая фармакотерапия показана данному больному (моно- или комбинированная), следует исходить из степени повышения АД и длительности АГ. В случаях мягкой АГ, не корригируемой немедикаментозными методами лечения, и умеренной АГ в ряде случаев возможно проведение монотерапии. Вместе с тем при лечении АГ существует правило: комбинации гипотензивных ЛП с разным механизмом действия предпочтительнее монотерапии высокими дозами. Во-первых, в комбинации эффект достигается воздействием на разные звенья патогенеза АГ, а во-вторых, при правильно подобранной комбинации побочные эффекты ЛП взаимно нейтрализуются. Так, например, «ускользание» гипотензивного действия за счет активации симпато-адреналовой системы (САС) проявляется при приеме артериолярных вазодилататоров путем увеличения сердечного выброса; при приеме всех гипотензивных средств, кроме диуретиков, – за счет задержки натрия и воды в организме; при приеме диуретиков – за счет активации нейрогормональных систем организма, в частности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [2, 3].
    Для поддерживающей гипотензивной терапии показаны препараты длительного действия, с большим периодом полувыведения. Еще одним важным преимуществом препаратов с большой продолжительностью действия является возможность их приема 1–2 р./сут, что способствует повышению приверженности пациентов лечению. В этом отношении представляет интерес БРА кандесартан (Гипосарт, компания «Акрихин»), имеющий наибольший период полувыведения из всех препаратов этой группы (более 24 ч), что позволяет добиваться контроля АД также и в утренние часы. Кроме того, кандесартан имеет преимущества перед другими препаратами в случаях сочетания АГ с ХСН, СД, нефропатией, гипертрофией миокарда левого желудочка сердца.
    К настоящему моменту доступны результаты 14 плацебо-контролируемых исследований с кандесартаном у 3377 пациентов с АГ. Суточные дозы препарата составляли от 2 до 32 мг при продолжительности наблюдения от 4 до 12 нед. Исходный уровень ДАД находился в диапазоне от 95 до 114 мм рт. ст. В указанном диапазоне дозировок 2350 больных получали активную терапию кандесартаном, а 1027 пациентов – плацебо. Во всех исследованиях был отмечен значительный гипотензивный эффект кандесартана, который был дозозависимым. Было продемонстрировано отсутствие «эффекта первой дозы», т. е. при приеме первой дозы кандесартана не происходило резкого снижения АД. Как и для других гипотензивных средств, гипотензивный эффект кандесартана нарастал в течение первых 2 нед. и к концу этого срока уже был отчетливо выражен. Аналогично другим гипотензивным средствам максимальный эффект отмечался к концу 1-го мес. терапии, при этом гипотензивный эффект кандесартана не зависел от возраста и пола пациентов. Следует особо отметить хорошую переносимость кандесартана даже в суточной дозе 32 мг. Что же касается устойчивости гипотензивного действия, в исследованиях продолжительностью до 1 года не было отмечено «ускользания» гипотензивного эффекта кандесартана [5–10].
    Безопасность кандесартана была оценена в исследованиях, включавших более чем 3600 пациентов, в т. ч. более 3200 больных АГ. У 600 из этих пациентов безопасность препарата была изучена в течение по крайней мере 6 мес., у более чем 200 больных – в течение не менее 1 года. В целом лечение кандесартаном переносилось хорошо, общая частота побочных эффектов при его приеме была сходна с таковой плацебо. Частота отмены препарата из-за побочных эффектов во всех исследованиях у больных АГ (всего 7510) составила 3,3% (108 из 3260) пациентов, получавших кандесартан в качестве монотерапии, и 3,5% (39 из 1106) пациентов, получавших плацебо. В плацебо-контролируемых исследованиях прекращение терапии из-за неблагоприятных клинических событий произошло у 2,4% (57 из 2350) пациентов, получавших кандесартан, и у 3,4% (35 из 1027) пациентов, получавших плацебо. Наиболее распространенными причинами прекращения терапии кандесартаном были головная боль (0,6%) и головокружение (0,3%). Побочные эффекты, которые наблюдались в плацебо-контролируемых клинических исследованиях по крайней мере у 1% пациентов, получавших кандесартан (при большей частоте случаев (n=2350), чем в группе плацебо (n=1027)): боли в спине (3% против 2%), головокружение (4% против 3%), инфекции верхних дыхательных путей (6% против 4%), фарингит (2% против 1%). Побочные эффекты, которые наблюдались в плацебо-контролируемых клинических испытаниях менее чем у 1% пациентов, получавших кандесартан, но встречались приблизительно с той же частотой, что и в группе плацебо: повышенная утомляемость, периферические отеки, боль в груди, головные боли, кашель, синусит, тошнота, боль в животе, диарея, рвота, боли в суставах, альбуминурия [7–10].
    По данным контролируемых исследований, клинически значимых изменений в величине стандартных лабораторных показателей, связанных с приемом кандесартана, практически не наблюдалось. Так, крайне редко отмечалось незначительное увеличение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. Гиперурикемия наблюдалась редко: у 19 (0,6%) из 3260 пациентов, получавших кандесартан, и у 5 (0,5%) из 1106 пациентов, получавших плацебо. Крайне редко происходило незначительное снижение уровня гемоглобина и гематокрита (среднее снижение примерно на 0,2 г/л и 0,5 объемного процента соответственно) у пациентов, получавших кандесартан в качестве монотерапии, более того, оно практически не имело клинического значения. Развитие анемии, лейкопении, тромбоцитопении с последующей отменой наблюдалось только у 1 пациента среди участников всех клинических исследований препарата. Отмечено небольшое увеличение уровня калия в сыворотке крови (в среднем на 0,1 ммоль/л) у пациентов, получавших кандесартан в виде монотерапии, однако оно редко имело клиническое значение. У 1 пациента с застойной СН наблюдалась выраженная гиперкалиемия (калий сыворотки = 7,5 ммоль/л), потребовавшая отмены препарата, однако этот больной параллельно получал спиронолактон. Повышение уровня печеночных ферментов выявлено у 5 пациентов, билирубина – у 2 пациентов [7–10].
    При длительной АГ с высокими цифрами следует начинать терапию с комбинации гипотензивных ЛП. В случае неэффективности комбинированной терапии переходят к назначению препаратов, входящих в состав использовавшейся комбинации в полной дозе или добавляют 3-й препарат в низкой дозировке. Если и эта терапия не приводит к достижению целевых уровней АД, то назначается комбинация 2–3 препаратов в обычных эффективных дозах. До сих пор остается открытым вопрос, каким пациентам можно назначать комбинированную терапию уже на первом этапе лечения. Для принятия решения о том, как же лечить больного с АГ, пришедшего на прием впервые или повторно, мы предлагаем врачам использовать алгоритм, представленный на рисунке 1.

    При этом выделяют рациональные и нерациональные комбинации гипотензивных ЛП (рис. 2).

    Рациональная комбинированная терапия должна отвечать ряду обязательных условий: безопасность и эффективность компонентов; вклад каждого из них в ожидаемый результат; разные, но взаимодополняющие механизмы действия; более высокая эффективность по сравнению с таковой монотерапии каждым из компонентов; сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия; усиление органопротективных свойств; воздействие на механизмы повышения АД; уменьшение количества нежелательных явлений и улучшение переносимости. В таблице 4 указаны нежелательные последствия применения гипотензивных препаратов и возможности их устранения при добавлении второго препарата.

    Комбинированная терапия не всегда означает усиление гипотензивного эффекта и может привести к нарастанию нежелательных явлений (табл. 5).

    Заключение
    Алгоритм выбора препарата для лечения АГ направлен на поддержание целевых цифр АД, достижение протективного эффекта в отношении всех органов-мишеней, предотвращение возникновения осложнений и улучшение прогноза жизни больных АГ.
    Длительное время препараты БРА рассматривались врачами как резервные средства, назначаемые только в случае плохой переносимости ингибиторов АПФ. Существовало еще два важных препятствия для более широкого применения БРА в клинической практике: меньшая доказательная база БРА по сравнению с таковой ингибиторов АПФ, а также более высокая стоимость лечения БРА по сравнению с ингибиторами АПФ.
    В статье представлен алгоритм выбора оптимального гипотензивного препарата, а также приведена доказательная база эффективности и безопасности препарата кандесартан (Гипосарт, компания «Акрихин»). Кандесартан обладает хорошим дозозависимым антигипертензивным эффектом у всех категорий больных АГ и может быть рекомендован для более широкого клинического использования.

www.rmj.ru

Гипотензивные (антигипертензивные) средства: препараты и их врачебный обзор

© Автор: З. Нелли Владимировна врач первой квалификационной категории, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Гипотензивные препараты (антигипертензивные) включают широкий спектр лекарственных средств, призванных снижать артериальное давление. Примерно с середины прошлого столетия они стали производиться в больших объемах и массово применяться у пациентов с гипертонией. До этого времени врачи рекомендовали лишь диету, изменение образа жизни и успокоительные средства.

Артериальная гипертензия (АГ) – самое часто диагностируемое заболевание сердечно-сосудистой системы. По данным статистики, примерно у каждого второго жителя планеты пожилого возраста есть признаки повышенного давления, что требует своевременной и правильной его коррекции.

Для назначения препаратов, снижающих артериальное давление (АД), нужно установить сам факт наличия гипертензии, оценить возможные риски для пациента, противопоказания к конкретным лекарствам и целесообразность лечения в принципе. Приоритетом гипотензивной терапии является эффективное снижение давления и профилактика возможных осложнений опасного заболевания, таких как инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность.

Применение антигипертензивных средств позволило уменьшить смертность от тяжелых форм АГ за последние 20 лет почти на половину. Оптимальным уровнем давления, который должен быть достигнут с помощью лечения, считается цифра, не превышающая 140/90 мм рт. ст. Конечно, в каждом случае вопрос необходимости терапии решается индивидуально, но при длительном повышенном давлении, наличии поражения сердца, почек, сетчатки глаза оно должно быть начато незамедлительно.

По рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, абсолютным показанием к антигипертензивной терапии считается диастолическое давление 90 и выше мм рт. ст., особенно, если такая цифра держится на протяжении нескольких месяцев или полугода. Обычно лекарства выписываются на неопределенный срок, для большинства пациентов – пожизненно. Это связано с тем, что при отмене терапии три четверти пациентов вновь испытывают проявления гипертонии.

Многие больные боятся длительного или даже пожизненного приема лекарств, а часто последние назначаются в комбинациях, включающих несколько наименований. Конечно, опасения понятны, ведь любое лекарство обладает побочными эффектами. Многочисленные исследования доказали, что риска для здоровья при длительном применении антигипертензивных препаратов нет, побочные действия минимальны при условии правильно подобранной дозы и схемы приема. В каждом случае врач индивидуально определяет особенности лечения, учитывая форму и течение гипертонии, противопоказания, сопутствующую патологию у пациента, однако о возможных последствиях предупреждать все-таки необходимо.

Принципы назначения антигипертензивной терапии

Благодаря многолетним клиническим исследованиям с участием тысяч пациентов, были сформулированы основные принципы медикаментозного лечения артериальной гипертензии:

  • Лечение начинают с самых маленьких доз препарата, используя лекарство с минимумом побочных эффектов, то есть, выбирая наиболее безопасное средство.
  • Если минимальная доза переносится хорошо, но уровень давления все же высок, то количество лекарства постепенно увеличивается до необходимого для поддержания нормального АД.
  • Для достижения наилучшего эффекта рекомендуется применять сочетания препаратов, назначая каждый из них в минимально возможных дозировках. В настоящее время разработаны стандартные схемы комбинированного лечения АГ.
  • Если второй назначенный препарат не дает желаемого результата либо его прием сопровождается побочными эффектами, то стоит попробовать средство из другой группы, не меняя при этом дозировки и режима приема первого препарата.
  • Предпочтительны препараты с длительным действием, позволяющие поддерживать нормальное АД в течение суток, не давая возможности колебаниям, при которых риск осложнений увеличивается.

Гипотензивные средства: группы, свойства, особенности

Гипотензивными свойствами обладают многие лекарственные препараты, но не все они могут быть применены для лечения пациентов с АГ ввиду необходимости длительного их приема и возможности побочных эффектов. На сегодняшний день используется пять основных групп гипотензивных препаратов:

  1. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ).
  2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II.
  3. Диуретики.
  4. Антагонисты кальция.
  5. Бета-адреноблокаторы.

Лекарства из этих групп эффективны при артериальной гипертонии, могут быть назначены в качестве начального лечения либо поддерживающей терапии, самостоятельно или в различных комбинациях. Выбирая конкретные гипотензивные средства, специалист основывается на показателях давления у пациента, особенностях течения заболевания, наличии поражений органов-мишеней, сопутствующей патологии, особенно, со стороны сердечно-сосудистой системы. Всегда оценивается общий вероятный побочный эффект, возможность сочетания лекарств из разных групп, а также уже имеющийся опыт лечения гипертонии у конкретного больного.

К сожалению, многие эффективные лекарства не отличаются дешевизной, что делает их недоступными для широких масс населения. Стоимость препарата может стать одним из условий, по которым пациент вынужден будет отказаться от него в пользу другого, более дешевого аналога.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ)

Препараты из группы ИАПФ довольно популярны и широко назначаются самым разным категориям пациентов с повышенным давлением. Список ИАПФ включает такие средства как: каптоприл, эналаприл, лизиноприл, престариум и др.

Как известно, уровень АД регулируется почками, в частности, ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, от правильной работы которой зависит тонус сосудистых стенок и конечный уровень давления. При избытке ангиотензина II происходит спазм сосудов артериального типа большого круга кровообращения, что ведет к нарастанию общего периферического сосудистого сопротивления. Для обеспечения адекватного кровотока во внутренних органах сердце начинает работать с избыточной нагрузкой, нагнетая в сосуды кровь под повышенным давлением.

Для того чтобы замедлить образование ангиотензина II из предшественника (ангиотензин I), было предложено использовать препараты, блокирующие фермент, участвующий в этой стадии биохимических превращений. Кроме того, ИАПФ снижают высвобождение кальция, участвующего в сокращении сосудистых стенок, благодаря чему уменьшается их спазм.

механизм действия ИАПФ при ХСН

Назначение ИАПФ уменьшает вероятность сердечно-сосудистых осложнений (инсульт, инфаркт миокарда, тяжелая недостаточность сердца и др.), степень повреждения органов-мишеней, особенно, сердца и почек. Если пациент уже страдает хронической сердечной недостаточностью, то прогноз заболевания при приеме средств из группы ИАПФ улучшается.

Исходя из особенностей действия, наиболее рационально назначать ИАПФ пациентам с патологией почек и хронической сердечной недостаточностью, с аритмиями, после перенесенного инфаркта сердца, они безопасны для применения пожилыми лицами и при сахарном диабете, а в отдельных случаях могут быть использованы даже беременными женщинами.

Недостатком ингибиторов АПФ считаются наиболее частые побочные реакции в виде сухого кашля, связанного с изменением метаболизма брадикинина. Кроме того, в части случаев образование ангиотензина II происходит без специального фермента, вне почек, поэтому эффективность ИАПФ при этом резко снижается, а лечение предполагает выбор другого лекарственного средства.

Абсолютными противопоказаниями к назначению ИАПФ считают:

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

Препараты из группы БРА – наиболее современные и эффективные. Подобно ИАПФ, они снижают действие ангиотензина II, но, в отличие от последних, точка их приложения не ограничивается одним-единственным ферментом. БРА действуют более широко, оказывая мощный антигипертензивный эффект за счет нарушения связывания ангиотензина с рецепторами на клетках различных органов. Благодаря такому целенаправленному действию достигается расслабление сосудистых стенок, а также усиливается выведение почками излишков жидкости и соли.

Наиболее популярные БРА – лозартан, валсартан, ирбесартан и др.

Как и ИАПФ, средства из группы антагонистов рецепторов ангиотензина II показывают высокую эффективность при патологии почек и сердца. Кроме того, они практически лишены побочных реакций и хорошо переносятся при длительном назначении, что позволяет их широко использовать. Противопоказания к БРА аналогичны таковым для ИАПФ – беременность, гиперкалиемия, стеноз почечных артерий, аллергические реакции.

Мочегонные средства

Диуретики – не только самая обширная, но и наиболее давно применяемая группа препаратов. Они помогают вывести из организма излишки жидкости и соль, за счет чего уменьшается объем циркулирующей крови, нагрузка на сердце и сосуды, которые, в конечном итоге, расслабляются. Классификация подразумевает выделение групп калийсберегающих, тиазидных и петлевых мочегонных средств.

Тиазидные диуретики, среди которых – гипотиазид, индапамид, хлорталидон, по эффективности не уступают ингибиторам АПФ, бета-блокаторам и иным группам антигипертензивных средств. Высокие концентрации их способны привести к изменению электролитного обмена, метаболизма липидов и углеводов, но низкие дозировки этих препаратов признаны безопасными даже при длительном приеме.

Тиазидные диуретики применяют в составе комбинированной терапии наряду с ИАПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина II. Возможно их назначение пожилым пациентам, лицам, страдающим сахарным диабетом, различными метаболическими расстройствами. Абсолютным противопоказанием к приему этих препаратов считается подагра.

Калийсберегающие мочегонные обладают более мягким эффектом по сравнению с другими диуретиками. Механизм действия основан на блокировании эффектов от альдостерона (антидиуретического гормона, задерживающего жидкость). Снижение давления достигается за счет выведения жидкости и соли, но ионы калия, магния, кальция при этом не теряются.

К калийсберегающим мочегонным относят спиронолактон, амилорид, эплеренон и др. Они могут назначаться пациентам с хронической сердечной недостаточностью, выраженными отеками сердечного происхождения. Эти средства эффективны при рефрактерной гипертонии, трудно поддающейся лечению другими группами лекарств.

Ввиду действия на почечные рецепторы к альдостерону и риска развития гиперкалиемии, эти вещества противопоказаны при острой и хронической почечной недостаточности.

Петлевые диуретики (лазикс, эдекрин) действуют наиболее агрессивно, но, вместе с тем, и давление способны снизить быстрее других. Для длительного применения они не рекомендованы, так как высок риск метаболических нарушений по причине выведения вместе с жидкостью и электролитов, но для терапии гипертонических кризов эти препараты успешно используются.

Антагонисты кальция

Сокращение мышечных волокон происходит с участием кальция. Сосудистые стенки – не исключение. Препараты группы антагонистов кальция осуществляют свое действие за счет снижения проникновения ионов кальция в гладкомышечные клетки кровеносных сосудов. Снижается и чувствительность сосудов к вазопрессорным веществам, вызывающим сосудистый спазм (адреналин, например).

Перечень антагонистов кальция включает препараты трех основных групп:

  1. Дигидропиридины (амлодипин, фелодипин).
  2. Бензотиазепиновые антагонисты кальция (дилтиазем).
  3. Фенилалкиламины (верапамил).

Препараты этих групп отличаются по характеру воздействия на стенки сосудов, миокард, проводящую систему сердца. Так, амлодипин, фелодипин действуют преимущественно на сосуды, снижая их тонус, при этом работа сердца не изменяется. Верапамил, дилтиазем, помимо гипотензивного эффекта, влияют на работу сердца, вызывая снижение пульса и его нормализацию, поэтому с успехом используются при аритмиях. За счет снижения потребности мышцы сердца в кислороде, верапамил уменьшает болевой синдром при стенокардии.

В случае назначения недигидропиридиновых диуретиков необходимо учитывать возможную брадикардию и другие виды брадиаритмий. Эти лекарства противопоказаны при выраженной сердечной недостаточности, атриовентрикулярных блокадах и одновременно с внутривенным введением бета-адреноблокаторов.

Антагонисты кальция не влияют на обменные процессы, уменьшают степень гипертрофии левого желудочка сердца при АГ, снижают вероятность инсульта.

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол, небиволол) оказывают гипотензивный эффект за счет снижения сердечного выброса и образования ренина в почках, вызывающего сосудистый спазм. Ввиду способности регулировать сердечный ритм и оказывать антиангинальный эффект, бета-блокаторы предпочтительны для снижения давления у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (стенокардии, кардиосклероз), а также при хронической сердечной недостаточности.

Бета-адреноблокаторы изменяют углеводный, жировой обмен, могут провоцировать повышение веса, поэтому они не рекомендованы при сахарном диабете и других метаболических нарушениях.

Вещества с адреноблокирующими свойствами вызывают спазм бронхов и замедление частоты сердечных сокращений, в связи с чем они противопоказаны астматикам, при тяжелых аритмиях, в частности, атриовентрикулярной блокаде II-III степени.

Другие препараты с гипотензивным действием

Помимо описанных групп фармакологических средств для лечения артериальной гипертензии, успешно применяются и дополнительные препараты – агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин), прямые ингибиторы ренина (алискирен), альфа-адреноблокаторы (празозин, кардура).

Агонисты имидазолиновых рецепторов воздействуют на нервные центры в продолговатом мозге, уменьшая активность симпатической стимуляции сосудов. В отличие от препаратов других групп, в лучшем случае не влияющих на углеводный и жировой обмен, моксонидин способен улучшать метаболические процессы, повышать чувствительность тканей к инсулину, снижать триглицериды и жирные кислоты в крови. Прием моксонидина пациентами с излишним весом способствует похуданию.

Прямые ингибиторы ренина представлены препаратом алискиреном. Алискирен способствует снижению концентрации ренина, ангиотензина, ангиотензин-превращающего фермента в сыворотке крови, оказывая гипотензивное, а также кардиопротекторное и нефропротекторное действие. Алискирен можно комбинировать с антагонистами кальция, диуретиками, бета-адреноблокаторами, а вот одновременное применение с ингибиторами АПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина чревато нарушением работы почек ввиду схожести фармакологического действия.

Альфа-адреноблокаторы не считают препаратами выбора, их назначают в составе комбинированного лечения в качестве третьего или четвертого дополнительного гипотензивного средства. Лекарства этой группы улучшают жировой и углеводный обмен, повышают кровоток в почках, но противопоказаны при диабетической нейропатии.

Фармакологическая промышленность не стоит на месте, ученые постоянно занимаются разработкой новых и безопасных лекарственных средств для снижения давления. Препаратами последнего поколения можно считать алискирен (расилез), олмесартан из группы антагонистов рецепторов ангиотензина II. Среди диуретиков хорошо зарекомендовал себя торасемид, который пригоден для длительного применения, безопасен для пожилых пациентов и больных сахарным диабетом.

Широко применяются и комбинированные препараты, включающие представителей разных групп «в одной таблетке», например, экватор, сочетающий амлодипин и лизиноприл.

Народные гипотензивные средства?

Описанные лекарства оказывают стойкий гипотензивный эффект, но требуют длительного приема и постоянного контроля уровня давления. Опасаясь побочных эффектов, многие пациенты-гипертоники, особенно, пожилые люди, страдающие и другими заболеваниями, предпочитают приему таблеток растительные средства и народную медицину.

Гипотензивные травы имеют право на существование, многие действительно оказывают хороший эффект, а действие их связано большей частью с успокоительными и сосудорасширяющими свойствами. Так, наибольшей популярностью пользуются боярышник, пустырник, мята перечная, валериана и другие.

Существуют уже готовые сборы, которые в виде пакетированного чая можно купить в аптеке. Чай Эвалар Био, содержащий мелиссу, мяту, боярышник и другие растительные компоненты, Травиата – наиболее известные представители растительных гипотензивных средств. На начальной стадии заболевания они оказывают на пациентов общеукрепляющее и успокаивающее действие.

Конечно, растительные сборы могут быть эффективными, особенно, у эмоционально лабильных субъектов, но следует подчеркнуть, что самостоятельное лечение гипертонии недопустимо. Если пациент пожилой, страдает сердечной патологией, диабетом, атеросклерозом, то эффективность лишь народной медицины сомнительна. В таких случаях требуется медикаментозная терапия.

Для того чтобы медикаментозное лечение было более эффективным, а дозировки лекарственных средств минимальны, больным артериальной гипертензией врач посоветует первым делом изменить образ жизни. Рекомендации включают отказ от курения, нормализацию веса, диету с ограничением потребления поваренной соли, жидкости, алкоголя. Важное значение имеют адекватная физическая нагрузка и борьба с гиподинамией. Немедикаментозные меры по снижению давления позволяют снизить потребность в лекарственных препаратах и увеличить их эффективность.

Видео: лекция по гипотензивным препаратам

Вывести все публикации с меткой:

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

sosudinfo.ru

Гипотензивная терапия

Общеизвестен основной фактор риска развития самых грозных сосудистых заболеваний (инсульт и инфаркт миокарда) - это гипертония. Основной способ лечения гипертонии - это гипотензивная терапия, т.е. понижение повышенных значений артериального давления при помощи лекарственных средств без воздействия на первопричину развития гипертонии. Сейчас имеется много современных лекарственных средств, которые способствуют понижению артериального давления. Все эти препараты делятся на классы в зависимости от механизма своего действия.

Мочегонные средства (диуретики) стимулируют выделительную функцию почек, чем помогают организму избавиться от избыточного количества жидкости. К ним относятся арифон, гидрохлортиазид, бринальдикс, диувер, верошпирон.

Адреноблокаторы (альфа-адреноблокаторы и бета-адреноблокаторы) снижают воздействие адреналина на нервные рецепторы, уменьшая тем самым воздействие стрессовых факторов на сосуды. Среди них празозин, доксазозин (альфа-адреноблокаторы) и атенолол, пропраналол, надолол, конкор (бета-адреноблокаторы).

Препараты престариум, каптоприл, эналаприл, лозартан и валсартан, тормозят действие ангиотензинпревращающего фермента, вызывающего повышение давления. Препараты центрального действия (клофелин, цинт) и антагонисты кальция (нифедипин, нимодипин, верапамил) также способны снизить артериальное давление.

К сожалению, все гипотензивные препараты имеют противопоказания и побочное действие, поэтому в большинстве случаев показана комбинированная терапия с использованием сразу нескольких лекарственных средств. Следует иметь ввиду, что повышенное артериальное давление следует снижать постепенно. Резкое падение давления может быть не менее опасно, чем его повышение. Зачастую передозировка гипотензивных средств способна вызвать очень резкое снижение давление, которое опасно само по себе, особенно для пожилых людей с измененными сосудами. Поэтому при стабильно повышенных значениях артериального давления выходить на целевые его значения следует постепенно, не быстрее чем через несколько недель. Кроме того, в большинстве случаев не стоит прекращать без консультации с врачом гипотензивную терапию даже если вы вышли на целевые "нормальные" для вас значения давления. Гипертония, как правило, так просто не уходит: в любой момент она может вернуться и напомнить о себе обычными симптомами: головными и сердечными болями, тошнотой, головокружением, после чего, в лучшем случае, все придется начинать сначала.

Из все вышесказанного можно сделать выводы:

  • рекомендованные вам дозы при необходимости следует уменьшать постепенно и очень осторожно, с постоянным контролем результатов;
  • отменить тот или иной препарат можно только по согласованию с лечащим врачом
  • < Назад
  • Вперёд >

sosudy.pro

Гипотензивная терапия коморбидного больного: на что ориентироваться в выборе лекарственного средства? | #02/18

Медикаментозное лечение повышенных цифр артериального давления (АД) в течение десятков последних лет остается популярной и очень востребованной темой, обсуждаемой на страницах перечня медицинских изданий, в научных программах терапевтических конгрессов и многочисленных средствах массовой информации.

Тезис 1. Современные препараты

История изучения и применения гипотензивной терапии помнит применение многих лекарственных средств, среди которых были периферические вазодилататоры, ганглиоблокаторы, симпатолитики, миотропные спазмолитики, органические нитраты, петлевые диуретики, α-адреномиметики, нейролептики, а также препараты, содержащие макро- и микроэлементы, растительные алкалоиды, витамины и биологически активные добавки (рис. 1).

Однако перечисленные классы медикаментов изжили себя в качестве лекарственных средств, применяемых с целью коррекции АД, а их назначение в ургентных и плановых ситуациях в эпоху расцвета современных гипотензивных препаратов неоправданно, старо, а зачастую опасно.

Современными гипотензивными препаратами являются ингибиторы АПФ (иАПФ) (эналаприл, рамиприл, периндоприл, лизиноприл и т. д.), антагонисты ангиотензиновых рецепторов (лозартан, валсартан, телмисартан, кандесартан, ирбесартан, азилсартан и т. д.), блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин, лерканидипин, фелодипин и т. д.), бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол, небиволол и т. д.), альфа-адреноблокаторы (урапидил и т. д.), диуретики (индапамид, хлорталидон, гидрохлортиазид и т. д.), агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин и т. д.).

Часть из этих препаратов стали классикой, пройдя огромное количество широкомасштабных исследований (например, эналаприл, метопролол, индапамид и т. д.), изучение же других более новых препаратов продолжается и сегодня (например, азилсартан, урапидил, лерканидипин и др.). Основной эффект всех этих лекарственных средств выражается в понижении артериального давления, все они воздействуют на АД примерно в равной степени и эквивалентно друг другу снижают риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений.

Однако выбор конкретного препарата врачом должен зависеть от множества особенностей больного, которому назначается терапия: гендерных и возрастных особенностей, конституции и телосложения, уровня приверженности к терапии, наличия хронических интоксикаций, индивидуальной непереносимости компонентов лекарственного средства, коморбидного статуса, сопутствующего лечения, — все это делает идеальный подход к назначению гипотензивных медикаментов (впрочем, как и любых других) строго персонифицированным, что на практике достигается далеко не всегда.

Тезис 2. Препараты с большой доказательной базой

Начиная с 1990-х гг. основой медицинской практики стали не устоявшиеся стереотипы, а научные данные, полученные в ходе клинических исследований разных масштабов, уровней и видов — доказательства безопасности лечения, доказательства эффективности лечения, доказательства сиюминутной эффективности лечения по «суррогатным» конечным точкам (снижение АД, коррекция липидограммы, изменение фракции выброса и т. д.) и доказательства прогностической эффективности терапии по «твердым» конечным точкам (снижение смертности и защита органов-мишеней). Из обилия современных гипотензивных препаратов далеко не все отличаются всей полнотой вышеперечисленной доказанности. На примере иАПФ из таблицы видны основные препараты, зарекомендовавшие себя с научной точки зрения. Детально ознакомившись с данными, представленными в таблице, можно сделать вывод о том, что даже классические и уже далеко не новые иАПФ (например, эналаприл) по сей день не утратили своих позиций, заслуженных в исследованиях ANBP 2, NETWORK, RESOLVD, SCAT, STOP — Hypertension 2, PRACTICAL, ABCD, CARMEN, CASSIS, CONSENSUS, CONSENSUS II, HANE, LIVE, PRESERVE, RAAS, SLIP, SOLVD, TOMHS, V — HeFT II и др., а потому не уступили более новым представителям своего же класса.

Тезис 3. Препараты с органопротективными свойствами

Эквивалентность и сопоставимость гипотензивного эффекта данных лекарственных препаратов диктует необходимость поиска и констатации их дополнительных свойств, уравнять величины которых, в большинстве своем, не представляется возможным. Богатая палитра плейотропных и органопротективных (церебро-, ангио-, кардио-, нефропротекция) эффектов современных гипотензивных препаратов, а также их минимальные межлекарственные взаимодействия способствуют рационализации фармакотерапии артериальной гипертензии у коморбидных больных, обладающих рядом факторов риска и широким спектром сопутствующей патологии, а потому обреченных на прием большого числа медикаментов.

Преимущество одних гипотензивных препаратов перед другими связано, прежде всего, с их органопротективными свойствами, которые на фоне параллельного снижения АД способствуют значимому уменьшению частоты развития неблагоприятных сосудистых событий. Из этого следует, что назначение гипотензивной терапии среди прочих интересов преследует задачу сохранения структуры и функции внутренних органов (рис. 2).

Говоря о кардиопротекции, выбор лекарственного средства, снижающего уровень АД, должен отражать его влияние на уменьшение гипертрофии и дилатации миокарда левого желудочка, замедление прогрессирования миокардиофиброза, обеспечение антиишемических эффектов и коррекцию метаболических процессов в сердечной мышце. Кардиопротективные эффекты гипотензивных препаратов широко изучены, доказано, что современные лекарственные средства, применяемые для лечения серечно-сосудистых заболеваний, потенцируют кардиопротективные эффекты друг друга и могут быть дополнены селективными препаратами из ряда средств с метаболическим эффектом на клетку (триметазидин, ранолазин, мельдоний).

Церебропротективные свойства гипотензивных препаратов складываются, прежде всего, из их способностей профилактировать первичные и повторные цереброваскулярные катастрофы, что может быть достигнуто путем улучшения реологических свойств крови, увеличения высвобождения оксида азота и простациклинов, нормализации функции барорефлекторных механизмов сердца и крупных сосудов, а также контроля над частотой сердечных сокращений и с помощью других механизмов. Дополнением к гипотензивной терапии, обладающей церебропротективным эффектом, могут служить селективные нейропротекторы: донаторы ацетилхолина (цитиколин, холина альфасцерат), стимуляторы нейропептидной активности (Церебролизин, Актовегин), вазодилататоры (винпоцетин, нафтидрофурил, пирацетам и т. д.).

Нефропротекция, обусловленная влиянием гипотензивных лекарственных средств, обычно сводится к дилатации афферентных (приносящих) и эфферентных (выносящих) артериол почечных клубочков, снижению гидравлического давления в клубочковых капиллярах, торможению пролиферации и гипертрофии мезангиальных клеток и фибробластов, а также уменьшению синтеза компонентов мезангиального (межсосудистого) матрикса. Важность нефропротекции и почечная безопасность любой терапии, учитывая доказанность взаимо­отягощения сосудистой патологии урологическими и нефрологическими заболеваниями (Стахнёв Е. Ю., 2013), не вызывает никаких сомнений. Нефропротективными эффектами обладают многие гипотензивные препараты, однако в большей степени ими характеризуются рамиприл, ирбесартан, бисопролол и индапамид.

Немалое внимание в последнее время уделяется ангиопротекции и способности препаратов воздействовать не только на один фактор риска, а сразу на весь их спектр, несколько нивелируя синергизм негативных эффектов последних, т. н. «сосудиcтый (сердечный) возраст». Этот показатель является тесно связанным с Фрамингемской шкалой кардиоваскулярного риска (SCORE), прост в вычислении, нагляден и применим в рутинной врачебной деятельности (рис. 3).

Данный показатель применим не только для изолированной оценки функционального состояния сердца и крупных сосудов, но и позволяет дать некую целостную оценку состояния организма пациента. Online-калькулятор сосудистого возраста представлен на одном из европейских медицинских сайтов: http://www.everisthealth.com/tools/calculator/.

Эффективность органопротективных свойств медикаментов, принимаемых с целью снижения АД, можно объективно оценить с помощью ряда дополнительных диагностических методик, среди которых электрокардиография (ЭКГ), эхокардиогарфия (ЭХО-КГ), ультразвуковая допплерография (УЗДГ), скорость клубочковой фильтрации (СКФ), а также измерение жесткости сосудистой стенки (индекс CAVI), и заполнения вышеприведенной шкалы расчета сосудистого возраста.

В одной из наших работ (неинтервенционное исследование ФОРСАЖ, посвященное изучению влияния ранней Фармакологической Органопротекции на Развитие оСложнений Артериальной гипертензии в условиях низкой приверЖенности к лечению) с отечественным препаратом Гипотэф, в состав которого входят низкие дозы эналаприла, метопролола тартрата, индапамида и винпоцетина, доказательная база которых была описана авторами в предыдущих статьях, мы показали, что на фоне модификации образа жизни в группе препарата Гипотэф (n = 70) системная артериальная жесткость снизилась на 22,1% (p < 0,05), а в контрольной группе (традиционная гипотензивная терапия) (n = 70) — на 15,3% (p < 0,05), таким образом, разница в динамике снижения показателей сердечно-лодыжечного сосудистого индекса между группами составила 6,8% (p < 0,05).

В дополнение к индексу CAVI всем больным за период наблюдения авторы дважды проводили оценку сосудистого возраста, которая за 360 дней комплексного лечения и амбулаторного наблюдения снизилась в группе препарата Гипотэф с 61,7 ± 5,2 года до 55,1 ± 1,8 года, а в контрольной группе — с 59,5 ± 4,6 года до 54,9 ± 2,5 года. Динамика замедления старения сосудов в основной группе составила 10,7% (p < 0,05), а в группе контроля — 7,3% (p < 0,05). Таким образом, разница в динамике снижения такого модифицируемого параметра, как сосудистый возраст, между группами составила 3,4% (p > 0,05).

Таким образом, фиксированная комбинация эналаприла, индапамида, метопролола тартрата и винпоцетина показала, что при условии коррекции образа жизни и устранения негативного воздействия факторов риска способна оказывать собственные ангиопротективные эффекты (снижение системной и церебральной артериальной сосудистой жесткости, вазодилатация магистральных сосудов головы и шеи), сопоставимые и превышающие таковые у большинства современных гипотензивных комбинаций.

Тезис 4. Препараты с плейотропными эффектами

В конкретных клинических ситуациях назначение лекарственного средства может зависеть от фазы основного заболевания, состояния других органов и систем, декомпенсации сопутствующей патологии на момент обострения основного недуга. Богатая палитра плейотропных (дополнительных полезных) эффектов современных гипотензивных препаратов позволяет осуществлять их выбор, ориентируясь на спектр заболеваний, имеющихся у пациента, и на аспекты, указанные выше.

Среди множества проявлений дозозависимой плейотропии антигипертензивных средств можно выделить метаболические, антиоксидантные, противовоспалительные, гиполипидемические и прочие эффекты, а также способность отдельных классов и представителей уменьшать рост злокачественных новообразований, предотвращать развитие аспирационных пневмоний, профилактировать обострение подагры, способствовать уменьшению эритроцитоза и т. д. С точки зрения клинической фармакологии знание плейотропных эффектов гипотензивных препаратов и умение пользоваться ими — залог успеха комедикации и рациональной фармакотерапии, а также действенный способ борьбы с полипрагмазией в условиях коморбидности (рис. 4).

Если рассматривать все тот же Гипотэф не только как гипотензивное лекарственное средство, но и с точки зрения плейотропных свойств его компонентов, то можно констатировать, что:

  • эналаприл а) уменьшает эндотелиальную дисфункцию и способствует эндотелий-зависимой вазодилатации, снижая секрецию эндотелина-1 и стимулируя местную выработку эндотелий-секретируемого гиперполяризующего фактора; б) обладает антиаритмическим эффектом и препятствует переходу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий в постоянную за счёт регресса ремоделирования миокардиальной ткани и восстановления нормальной электрической активности сердца; в) характеризуется антитромботическими и антиишемическими свойствами, обусловленными снижением степени спонтанной агрегации тромбоцитов, накоплением брадикинина — мощного биологического агента с литическими свойствами, повышением синтеза липопротеинов высокой плотности, распадом липопротеинов низкой плотности и триглицеридов, ускорением процессов стабилизации имеющихся атеросклеротических бляшек, а также подавлением асептического воспаления в сосудистой стенке; г) борется с инсулинрезистентностью, ликвидируя хроническую ишемизацию микрососудистого русла поджелудочной железы, утилизируя токсические продукты извращенного метаболизма энергетических субстратов;
  • индапамид а) способствует регрессу гипертрофии левого желудочка; б) повышает скорость клубочковой фильтрации; в) обеспечивает артериальную вазодилатацию; г) уменьшает жесткость сосудов; д) гарантирует сбережение в организме кальция, что актуально для пациентов с остеопорозом и нефролитиазом;
  • винпоцетин, не обладая самостоятельным антигипертензивным эффектом, дополняет Гипотэф а) антигипоксическими, антиагрегационными и сосудорасширяющими свойствами; б) улучшая микроциркуляцию в головном мозге, благодаря ингибированию агрегации тромбоцитов и обратного захвата аденозина, увеличению деформируемости эритроцитов, снижению вязкости крови; в) обеспечивая переход кислорода в клетки и повышая устойчивость головного мозга к гипоксии и ишемии, что благотворно отражается на когнитивном статусе больных.

Тезис 5. Безопасные препараты

Вопрос лекарственных взаимодействий гипотензивных средств между собой и с другими классами медикаментов, использующихся в терапии коморбидного больного, сегодня стоит особенно остро. Большинство назначаемых препаратов проходят метаболизм в одной и той же субъединице 3 А4 системы цитохромов Р450, а значит, инактивируют или индуцируют друг друга, увеличивая риск развития нежелательных, порой непрогнозируемых, эффектов. Таким образом, при назначении антигипертензивной терапии следует принимать во внимание аспекты сопутствующего консервативного лечения, а наибольшую настороженность следует проявлять, комбинируя гипотензивные лекарственные средства с антиагрегантами, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), антацидами, антикоагулянтами, диуретиками, антибиотиками, антиаритмиками, сахароснижающими и психотропными средствами (рис. 5).

С другой стороны, в гипотензивной терапии коморбидного больного существуют межлекарственные взаимодействия, от которых здоровье и самочувствие пациента могут извлечь выгоду. Например, нивелирование одними лекарственными средствами побочных эффектов других особенно выражено в случаях использования иАПФ с целью уменьшения отеков, вызванных антагонистами кальция, и, наоборот, назначения антагонистов кальция, НПВП или кромогликатов для профилактики и устранения брадикининового кашля, потенциальный риск развития которого имеет место на фоне приема иАПФ.

Несомненно, что фиксированные комбинации в терапии артериальной гипертензии дополнительно способствуют повышению безопасности проводимого лечения, т. к. в их составе, как правило, присутствуют низкие дозы активных компонентов, практически лишенные побочных эффектов.

Тезис 6. Доступные препараты

Кроме того, следует помнить о финансовой стороне вопроса и материальных возможностях пациента с АГ, который с целью коррекции факторов риска, а также предотвращения неблагоприятных кардио- и цереброваскулярных событий и компенсации сопутствующей патологии вынужден принимать ряд других не бесплатных лекарств. Очевидно, что стоимость оригинальных гипотензивных препаратов на порядок выше цен на дженерики, при этом разница в абсолютном большинстве случаев объясняется превосходством в изученности оригинального препарата в широкомасштабных международных исследованиях. Означает ли данный факт, что воспроизведенные гипотензивные препараты не имеют права на жизнь или априори хуже бренда?

Повсеместная тенденция проведения дженериковыми фармацевтическими компаниями собственных исследований доказывает обратное — часть сегодняшних дженерических препаратов обладает фармацевтической, биологической и терапевтической эквивалентностью (рис. 6) с оригинальными лекарственными средствами для лечения повышенных цифр АД. Более того, у подавляющего числа врачей сформированы собственные предпочтения в отношении дженериков, обусловленные опытом работы с ними и стажем использования их в своей практике. В этой связи очень часто возникает феномен «подмены», когда провизор под предлогом акцентирования внимания на международном непатентованном наименовании (МНН) лекарственного средства, а возможно, руководствуясь сторонними интересами, отпускает пациенту подобный гипотензивный препарат, пренебрегая выбором практикующего врача, основанного на его авторитете, логике, рассуждениях и наработках.

Таким образом, владея информацией о доказательной базе конкретных лекарственных средств, имея представление о принципиальных звеньях их фармакокинетики и фармакодинамики, опираясь на органопротективные и плейотропные эффекты антигипертензивных препаратов, памятуя о приверженности и преемственности, врач с помощью существующих сегодня рекомендаций и алгоритмов должен в каждом отдельно взятом клиническом наблюдении обосновывать свое назначение.

Наличие у врача этой информации позволяет привнести в лечение АГ у коморбидного больного преемственность, сохранить полезные свойства и предупредить повторные нежелательные эффекты ранее назначенных гипотензивных лекарственных средств. Кроме того, следует помнить, что выбор и назначение скоропомощных короткодействующих препаратов для лечения дестабилизации АД должно также осуществляться в соответствие со всеми вышеописанными тезисами.

Настоящая стратификация, отталкиваясь от возрастных, половых, гендерных (социальных) особенностей больных, а также спектра факторов риска и нозологических единиц в структуре коморбидности, позволит оптимизировать работу врача, поможет развить у терапевта закономерность в выборе препаратов для гипотензивной терапии разных категорий пациентов, объединенных повышенным АД (рис. 7).

Из рис. 7 следует, что назначение гипотензивного препарата конкретному мужчине затруднено: а) возрастом, в котором появляются проблемы, связанные с эректильной дисфункцией, снижением тестостерона и либидо, а также мнительностью больных о роли в их сексуальных нарушениях медикаментозных препаратов; б) избыточной массой тела, абдоминальным и висцеральным ожирением с развитием метаболического синдрома, инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа; в) привычными интоксикациями, усугубляющими сосудистое старение и когнитивные функции; г) атеросклерозом, дислипидемией и ишемической болезнью сердца и головного мозга; д) гипертонусом симпатической нервной системы, частыми стрессами, общей усталостью и физическими нагрузками, способствующими тахикардии и аритмиям; е) приемом сопутствующих лекарственных препаратов, среди которых статины, бигуаниды, бета-адреноблокаторы.

Таким образом, поиск в структуре коморбидности клинико-фармакологических ниш для назначения отдельных классов антигипертензивных средств в целом и алгоритмизация назначения их конкретных представителей в частности являются одними из приоритетных задач современного симбиоза терапии, гипертензиологии и клинической фармакологии.

Подобный портрет пациента (еще работающий мужчина, имеющий множественные факторы риска и первые проявления поражения органов-мишеней) в равной степени мог бы стать плацдармом для назначения ряда гипотензивных средств, среди которых сегодня выделяется препарат Гипотэф, положительные свойства которого в отношении первичной и вторичной профилактики, а также в отношении прогноза и качества жизни описаны в настоящей статье.

Литература

  1. Приказ Минздрава СССР от 05.09.1985 № 1175 «О мерах по усилению профилактики гипертонической болезни» (вместе с «Инструкцией по выявлению, диспансеризации и профилактическому лечению лиц с повышенным артериальным давлением»).
  2. Корзун А. И., Кириллова М. В. Сравнительная характеристика ингибиторов АПФ. СПб: ВМедА, 2003. 24 с.
  3. Белоусов Ю. Б., Леонова М. В., Тарасов А. В., Демидова М. А., Бетехтина В. А., Намсараев Ж. Н., Галеев Р. Г. Оценка органопротективных эффекторов современных антигипертензивных препаратов // Вестник РГМУ. 2006. № 4 (51). С. 22–27.
  4. Карпов Ю. А., Сорокин Е. В. Влияние комбинированной гипотензивной терапии на риск сердечно-сосудистых осложнений и сосудистый возраст: результаты многоцентрового открытого исследования ADVANT’AGE // Атмосфера. Новости кардиологии. 2015. 3: 18–26.
  5. Hannson L. The BBB Study: the effect of intensified antihypertensive treatment on the level of blood pressure, side-effects, morbidity and mortality in «well-treated» hypertensive patients // Blood Press. 1994; 3 (4): 248–254.
  6. Sever P. On behalf of the ASCOT investigators. ASCOT-LLA revisited: Interaction of antihypertensive and lipid-lowering therapy // American Heart Association Scientific Sessions. 2005, November 14.
  7. Талибов О. Б. и соавт. Дженерики и эквивалентность — что стоит за терминами//Неотложная терапия. 2004. № 1–2. С. 16–17.
  8. Скотников А. С., Селезнева М. Г. Обоснованное назначение комбинированной терапии (на примере артериальной гипертензии) как задача клинического фармаколога // Лечащий Врач. 2016. № 2. С. 30–36.

А. С. Скотников*, 1, кандидат медицинских наук
Д. Ю. Юдина**
Е. Ю. Стахнёв***,
кандидат медицинских наук

* ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
** АНО НИЦ «Рациональная медицина», Москва
*** КГБУЗ ККБ № 1 им. проф. С. И. Сергеева, Хабаровск

1 Контактная информация: [email protected]

 

Гипотензивная терапия коморбидного больного: на что ориентироваться в выборе лекарственного средства?/ А. С. Скотников, Д. Ю. Юдина, Е. Ю. Стахнёв

Для цитирования:  Лечащий врач № 2/2018; Номера страниц в выпуске: 24-30
Теги: артериальное давление, выбор препарата, персонифицированная медицина

Купить номер с этой статьей в pdf

www.lvrach.ru

Медикаментозная гипотензивная терапия. Комбинированная антигипертензивная терапия

Во всех международных рекомендациях подчеркивается, что на определенном этапе лечения гипертонической болезни одного препарата становится недостаточно для адекватного контроля артериального давления. Однако возникает существенный вопрос: в каких клинических ситуациях целесообразно начать с монотерапии, а в каких следует, не размениваясь на мелочи, сразу назначить комбинированную антигипертензивную терапию? В общем и целом в руководствах прослеживается следующая концепция: чем выше цифры артериального давления на момент постановки диагноза и чем больше сопутствующих факторов риска, тем более оправданным становится назначение комбинированной терапии с самого начала лечения. При этом следует придерживаться наименее агрессивных стратегий, постепенно наращивая дозировку и добавляя дополнительные препараты лишь в случае явной необходимости (см. схему).

Вторым важнейшим вопросом является, безусловно, выбор конкретных препаратов. Отнюдь не все антигипертензивные препараты сочетаются друг с другом. Бездумное добавление препаратов из альтернативных классов недопустимо и может привести к опасным последствиям для здоровья пациента. Например, комбинация недигидропиридиновых кальциевых блокаторов и бета-блокаторов с большой вероятностью повлечет за собой брадикардию или атриовентрикулярную блокаду. Другой пример: сочетание альфа-адреноблокаторов с миотропными антигипертензивными средствами (например, гидралазином) может привести к выраженной рефлекторной тахиаритмии.

Тиазидные диуретики повышают экскрецию электролитов и жидкости, что приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Именно поэтому комбинация тиазидов с ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина оправдана клинически и патофизиологически. На российском рынке представлено большое количество таких комбинированных препаратов: Лориста H (), Валз Н (), Коапровель ( + ), Лизинотон Н (), Капозид ( + ) и многие другие.

В последние годы большое внимание уделяется комбинации "ингибитор АПФ + блокатор кальциевых каналов". В двух крупных клинических исследованиях - ASCOT и ACCOMPLISH - было показано, что данное сочетание превосходит комбинации “бета-блокатор + тиазидный диуретик” и “ингибитор АПФ + тиазидный диуретик” соответственно. Таким образом, у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертензией высоких степеней (2 и 3) лечение следует начинать именно с этих комбинаций. Препараты на российском рынке: Экватор (

Гипотензивные препараты являются медикаментозными средствами, которые направлены на то, чтобы оказать гипотензивное действие, то есть понизить артериальное давление.

Тождественное их название – антигипертензивные (укр. антигіпертензивні, препарати які надають гіпотензивний ефект).

Препараты выпускаются в больших количествах, так как проблема повышенного давления является достаточно распространенной.

Согласно статистическим данным, гипотензивная терапия помогла сократить смертность при крайних формах гипертензии, за последние двадцать лет, практически на пятьдесят процентов.

Противоположным действием (повышающие давление) являются гипертензивные лекарства, также именуемые как антигипотензивные, или оказывающие гипертензивное действие.

Гипотензивный эффект, что это такое?

Наиболее распространённой диагностируемой патологией сердца и сосудов является артериальная гипертензия.

По статистическим данным, диагностирование признаков данного патологического состояния происходит примерно у пятидесяти процентов людей престарелого возраста, требующие своевременного вмешательства и эффективной терапии для предотвращения отягощений.

Для того чтобы назначать лечение препаратами, обладающими гипотензивным эффектом, требуется точно диагностировать наличие у пациента артериальной гипертензии, определить все факторы риска прогрессирования осложнений, противопоказания к отдельным гипотензивным препаратам.

Терапия антигипертензивного действия направлена на снижение давления, предотвращение всевозможных осложнений на фоне недостаточности почек, инсульта, или отмирания тканей сердечной мышцы.

У человека с повышенным уровнем давления, при лечении антигипертензивными средствами, нормальным является давление, не превышающее сто сорок на девяносто.

Важно понимать, что нормальные показатели давления и необходимость антигипертензивной терапии определяются для каждого индивидуально.

Однако, при прогрессировании осложнений на сердце, глазной сетчатке, почках, или других жизненно важных органах, лечение должно начинаться без промедлений.

Присутствие длительного повышения диастолического давления (от 90 мм.рт.ст.) требует применение терапии гипотензивными средствами, именно такие указания прописаны в рекомендациях Всемирной Организации Здравоохранения.

В большинстве случаев, лекарственные препараты, оказывающие антигипертензивное действие, назначаются на пожизненное употребление, но в отдельных случаях они могут назначаться курсами на неопределенный срок.

Последнее обусловлено тем, что при прекращении курса терапии, у трех четвертей пациентов отмечается возвращение признаков гипертензии.


Не редко люди пугаются продолжительной, или пожизненной терапии препаратами, а в последнем случае, чаще всего, назначаются комбинированные курсы лечения из нескольких лекарственных препаратов.

Для пожизненного курса лечения подбирается антигипертензивное лечение с наименьшими побочными эффектами и полной переносимостью всех компонентов пациентом.

Антигипертензивная терапия, при длительном употреблении, является максимально безопасной, а побочные эффекты обусловлены неправильной дозировкой, или курса лечения.

Для каждого индивидуального случая, врач определяет свой курс лечения, в зависимости от формы и степени тяжести гипертензии, противопоказаний и сопутствующих заболеваний .

Назначая противогипертензивные медикаменты, врач должен ознакомить пациента с возможными побочными эффектами гипотензивных препаратов.

Какие главные принципы терапии?

Так как препараты с гипотензивным действием назначаются достаточно давно, и протестировало их большое количество пациентов.

Медиками сформировались основные принципы для противостояния высокому артериальному давлению, которые приведены ниже:

  • Предпочтительно применять лекарственные средства, обладающие продолжительным действием , и помогает поддерживаться артериальное давление на нормальном уровне, на протяжении суток и препятствует отклонением показателей, что могут привести к отягощениям;
  • Лекарство, оказывающее антигипертензивный эффект, должно назначаться исключительно лечащим врачом . Назначение тех, или иных гипотензивных препаратов должно происходить исключительно лечащим врачом, на основании проведенных исследований и особенностях течения заболевания, уже пораженных органов, а также индивидуальной переносимости каждого из компонентов препарата пациентом;
  • Когда при применении маленькой дозы гипотензивных препаратов, фиксируется эффективность , но показатели еще высоки, то дозировка постепенно увеличивается, под наблюдением лечащего врача, до того момента, пока давление не вернётся к норме;
  • При применении комбинированного лечения , если второй медикамент не оказывает нужного действия, или провоцирует побочные эффекты, то необходимо попробовать применить

www.artremstroi.ru

Гипотензивные препараты – что это такое и как принимать?

Гипотензивные препараты состоят из большого числа лекарственных средств, которые призваны снижать артериальное давление. Порядка семидесяти лет назад гипотензивные препараты стали массово выпускаться для приема пациентами, у которых была диагностирована гипертония. До того времени медики в качестве лечения предлагали больным сесть на специальную диету, коренным образом исправить свой подход к жизни или же принимать успокоительные средства.

Артериальная гипертензия

Сейчас артериальная гипертензия входит в число наиболее распространенных видов заболеваний сердечно-сосудистой системы. 50% жителей мира старше 55 лет страдают от повышенного давления. К данному недугу не стоит относиться снисходительно. Эта ситуация требует быстрой и грамотной коррекции самочувствия человека благодаря гипотензивным препаратам.

И если раньше данное заболевание было присуще в основном лишь людям старшего поколения, то теперь всё чаще стали выявлять проблемы и у молодых людей. Это объясняется постоянными стрессами, которые сопровождают жизнь людей в городской среде, снижением уровня экологической безопасности и наследственностью.

Чтобы назначить лекарственные гипотензивные препараты, которые были бы направлены на снижение артериального давления, необходимо выявление факта присутствия гипертензии. Также требуется оценить имеющиеся риски для больного и определить наличие индивидуальной непереносимости и необходимость принятия гипотензивных препаратов в целом.

Гипотензивные препараты зарекомендовали себя в первую очередь как средства, которые эффективно снижают давление, осуществляют профилактические меры по уменьшению осложнений после инсульта.

Гипотензивные препараты помогли человечеству снизить уровень смертности от наиболее острых форм артериальной гипертензии на 50%. И это лишь за последние 20 лет применения гипотензивных препаратов. Использование гипотензивных препаратов помогает достичь оптимального артериального давления, которое находится вблизи 140/90 миллиметров ртутного столба.

Больные люди в основной своей массе боятся того, что длительный прием гипотензивных препаратов может привести к негативным последствиям в силу возникновения зависимости или иных факторов. Да, в некоторой степени их опасения можно понять, так как абсолютно любое лекарственное средство имеет свои побочные эффекты, как и гипотензивные препараты. Но множество исследований, которые посвящены воздействию гипотензивных препаратов на организм человека, показали, что гипотензивные препараты практически не несут в себе какой-либо риск для больных при длительном использовании.

Главное, чтобы врач помог подобрать правильную дозу гипотензивных препаратов и выбрать наиболее приемлемую форму приема лекарств. В этом случае угроза возникновения побочных эффектов от гипотензивных препаратов будет сведена к минимуму. Каждый случай приема гипотензивных препаратов следует определять как особенный, в рамках которого необходимо учитывать форму заболевания, наличие каких-либо противопоказаний в отношении приема лекарственных средств пациентом.

к содержанию ↑

Принципы назначения гипотензивных препаратов

Многочисленные исследования с привлечением сотен пациентов помогли выработать четкие принципы медикаментозного лечения гипотензивными препаратами:

  • На первых порах процесс лечения начинается с небольших доз гипотензивных препаратов. Выбирать необходимо препараты, у которых может быть минимальный набор побочных эффектов;
  • В том случае, если переносимость гипотензивных препаратов с минимальной дозой хорошая, но артериальное давление остается всё также на высоком уровне, то необходимо увеличить количество принимаемых гипотензивных препаратов до того объема, который потребуется для выравнивания нормального артериального давления;
  • Чтобы достичь максимального эффекта от приема гипотензивных препаратов, необходимо комбинировать их прием. Для этого дозировка каждой из отдельно взятых таблеток должна быть минимальна. Сейчас медицинским сообществом разработаны различные схемы приема гипотензивных препаратов, которые помогают оказывать комбинированное лечение;
  • Если следующий из назначенных гипотензивных препаратов не может оказать должного эффекта или же в рамках его приема возникают проблемы, которые могут нанести серьезный вред здоровью пациента, то необходимо поменять его на лекарство из иной группы гипотензивных препаратов. При этом стоит сохранить тот же уровень дозировки и время приема таблеток;
  • При лечении необходимо отдавать предпочтение гипотензивным препаратам, у которых максимально длительный срок действия. Это позволит поддерживать приемлемый уровень артериального давления в течение долгого промежутка времени. Таким образом, будет уменьшен риск возникновения осложнений в силу ослабления эффекта от приема гипотензивных препаратов.
к содержанию ↑

Рекомендации врача

Перед началом лечения гипотензивными препаратами необходимо посетить кабинет терапевта и кардиолога. При наличии данного заболевания самостоятельное лечение ни в коем случае недопустимо. Оно может привести к летальному исходу. При наступлении каких-либо осложнений, необходимо сразу же направляться к медикам для получения врачебной консультации по применению гипотензивных препаратов.

Процесс избавления от этой патологии может проходить очень долго, вплоть до пожизненного режима приема таблеток. Не факт, что даже самые последние разработки гипотензивных препаратов в фармакологии помогут избавиться от патологии на все 100%.

Для стабилизации артериального давления больным людям необходимо четко следовать советам врача и соблюдать следующий список рекомендаций:

  • пить гипотензивные препараты строго в то время, которое назначил доктор;
  • не пить гипотензивные препараты выше той нормы, что прописал врач;
  • отсутствие перерывов в приеме гипотензивных препаратов.

Ну и, конечно же, при возникновении артериального давления больному необходимо исключить из своего рациона слишком жирную пищу, полностью отказаться от употребления алкогольных напитков и сигарет. По возможности необходимо избегать стрессовых ситуаций. При правильном питании, соблюдении принципов здорового образа жизни и следовании инструкции врачей в плане приема гипотензивных препаратов, имеется высокая вероятность того, что улучшится самочувствие человека, исчезнут проблемы с артериальным давлением.

к содержанию ↑

Характеристика гипотензивных препаратов

На сегодняшний день можно разделить по группам.

  • 1 группа: Ингибиторы;
  • 2 группа гипотензивных препаратов: Блокаторы;
  • 3 группа: Диуретики;
  • 4 группа гипотензивных препаратов: Антагонисты кальция;
  • 5 группа: Бета-адреноблокаторы.

Гипотензивные препараты, входящие в данный список, обладают большой эффективностью при нормализации артериального давления. Используются в виде начальной ступени при лечении артериальной гипертонии. Гипотензивные препараты можно пить как самостоятельную единицу, так и в смешанном виде.

Врачи назначают гипотензивные препараты из основных групп, в зависимости от имеющегося давления у больного человека, его самочувствия, наличии патологий. Специалисты медицинский учреждений при назначении гипотензивных препаратов обращают внимания на риск возникновения побочных эффектов, историю терапии конкретного пациента, сочетаемость препаратов друг с другом.

В силу своей дороговизны, не у всех слоев населения имеется возможность принимать наиболее эффективные гипотензивные препараты. Из-за этого многие люди стараются найти наиболее дешевый аналог гипотензивным препаратам.

Остановимся более подробно на каждой из представленных групп гипотензивных препаратов.

к содержанию ↑

ИАПФ

Эти средства относятся к самым популярным. Они назначаются всему списку пациентов, у которых имеются проблемы с повышенным давлением.

На артериальное давление оказывается воздействие извне за счет почек. От их правильной работы в основном зависит тонус стенок сосудов, что, в конечном счете, помогает восстановить нормальное давление. При малом количестве ангиотензина, начинается спазм сосудов. Это ведет к нагнетанию крови в зоне сердца под высоким давлением.

Чтобы притормозить данный процесс, было изобретено лекарство, которое блокирует специальные ферменты. Также гипотензивные препараты могут убрать ненужное количество кальция из сосудов, что снижается возможность наступление спазмов.

Гипотензивные препараты назначаются в тех случаях, когда требуется снизить вероятность наступления осложнений состояния здоровья. При наличии хронических заболеваний, которые связаны с сердечно-сосудистой системой, улучшают дальнейший прогноз заболеваний.

После того, как человек перенес инфаркт, лекарственные средства, относящиеся к группе гипотензивных препаратов, могут быть безопасными к применению для людей старшего возраста, имеющих диабет. В некоторых случаях этими гипотензивными препаратами могут лечиться женщины, которые в будущем будут рожать детей. Но это лишь в исключительных случаях.

В число недостатков, связанных с приемом лекарственных средств, относящихся к гипотензивным препаратам, входит изменение метаболизма.

к содержанию ↑

Блокаторы

Препараты антигипертензивной направленности, которые входят в группу блокаторов, относятся к последнему поколению продуктов фармакологии.Это антигипертензивный препарат, который действует на стенки сосудов с расслабляющим свойством. Он выводит из почек лишнюю жидкость и солевые отложения. Их приобретают в аптеках под следующими названиями: лозартан, ирбесартан и прочее.

Антигипертензивные средства имеют высокую степень эффективности при наличии у людей патологий почек или сердца. Этот вид лекарств практически не имеет побочных эффектов. При длительном приеме не создают излишних проблем для пациентов. Это дает возможность использовать антигипертензивные средства среди широкой массы людей. Не стоит принимать его беременным женщинам (исключения крайне редки), при наличии аллергии.

к содержанию ↑

Мочегонные средства

Диуретики являются самой многочисленной группой гипотензивных препаратов, которая применяется наибольшим числом людей. Благодаря этому гипотензивному препарату можно вывести из организма человека лишнюю жидкость, которая там скопилась, солевые отложения. Соль является одним из главных проблем людей, страдающих артериальным давлением. Не зря соль называют еще «белой смертью».

Благодаря этим действия происходит уменьшение количества крови, которая циркулируется, тем самым меньше становится и нагрузка на сердце и сосудистую сеть. Имеется три крупных подгруппы мочегонных средств.

Тиазидные диуретики. Наиболее известный из этих лекарств – хлорталидон. Имеет высокую эффективность от применения. При большой дозе трансформируется в виде корректировки электролитного обмена, но вот малые дозы абсолютно безопасны и могут применяться на длительном промежутке времени. Зачастую тиазидные диуретики выступают в качестве одного из элементов комбинированноц терапии. Эти средства гипотензивного действия могут назначаться пожилым людям, больным сахарным диабетом. Единственно, при наличии подагры у человека, ему противопоказано лечиться этими мочегонными средствами. Они могут привести к смерти больного.

Калийсберегающие мочегонные средства имеются мягкий характер воздействия в отличие от иных видов диуретиков. Уменьшение уровня давления осуществляется за счет исключения из почек жидкости и соли. При этом ионы калия и других микроэлементов остаются. В число наиболее известных мочегонных средств, которые собирают калий, относят спиронолактон. Данные таблетки назначаются людям, у которых уже долгое время имеются хронические проблемы с сердцем. Наибольший эффект спиронолактон приносит при рефрактерной гипертонии. Это связано с тем, что данное заболевание практически невозможно вылечить при помощи других гипотензивных препаратов. Мочегонка, собирающая калий, не может применяться при наличии у человека почечной недостаточности.

Петлевые диуретики – это, пожалуй, самые агрессивные лекарства по своей степени воздействия, но при этом и самые быстрые в плане снижения артериального давления. При упоминании петлевых диуретиков на первый план выходит лазикс. Этот препарат не может использоваться в терапии в течение длительного времени без перерывов, так как несет в себе крайне высокий риск метаболический нарушений. Это связано с тем фактом, что при выходе жидких веществ из почек больного выходят и электролиты, что само по себе ведет к ухудшению самочувствия больного. При возникновении гипертонических кризисов, использование лазикса может стать настоящим спасением для человека. Он оказывает моментальное воздействие на организм, быстро дает необходимый эффект.

к содержанию ↑

Антагонисты кальция

Сосудистые стенки сокращаются при непосредственном задействовании кальция. Фармакологические гипотензивные препараты, относящиеся к категории антагонистов кальция, нужный эффект дают при попадании ионов кальция внутрь организма. Их нельзя использовать людям, у которых имеется сердечная недостаточность. Но вместе с тем, их применение существенно снижает риск возникновения инсульта у больного.

к содержанию ↑

Бета-адреноблокаторы

Эти лекарства несут в себе гипотензивный эффект. Он обеспечивается во многом за счет уменьшения сердечного выброса. В число бета-адреноблокаторов относят небиволол и атенолол. Они могут регулировать сердечным ритм человека. При наличии у пациента ишемической болезни сердца, бета-адреноблокатор является одним из основных способов продлить жизнь.

К недостаткам небиволола и атенолола можно отнести резкое изменение обмена жиров и углеводов в организме человека. Зачастую это ведет к повышению веса больного и его ожирению. Бета-адреноблокаторы не стоит использовать людям, у которых выявлен сахарный диабет или какой-то иной вид заболеваний, связанный с нарушением метаболизма.

Препараты, относящиеся к данной группе гипотензивных средств, вызывают спазмы бронхов. Это может привести к проблемам у больных-астматиков.

Представленные выше лекарственные средства могут быть назначены в виде основной терапии, но могут быть использованы и в виде поддерживающей терапии. Самое главное, чтобы процесс лечения осуществлялся под пристальным контролем врачей. Самостоятельное лечение при артериальном давлении может быть ошибочным и вместо нужного воздействия, приведет к обратному результату. Наибольший эффект дается при комбинировании препаратов с гипотензивным эффектом. Но стоимость такого лечения крайне высока. Большинство больных ищет альтернативные пути решения вопроса с артериальным давлением. Одним из таких решений будет использование народных гипотензивных средств.

к содержанию ↑

Народные гипотензивные средства

Многие люди старшего возраста со скепсисом относятся к многочисленным лекарственным средствам, которые наполнили фармакологический рынок нашей страны. Неудивительно, что пожилые люди обращают свое пристальное внимание в сторону лекарственных трав и народной медицины.

И при этом данное решение имеет место быть, так как ряд гипотензивных трав оказывает благотворный эффект на больного человека. Большинство таких средств, в первую очередь, оказываются успокоительное воздействие на организм человека. Также они расширяют сосуды больных людей.

К наиболее популярным видам трав с успокаивающими свойствами относится боярышник. Настой боярышника можно встретить и в аптеке. Также люди с артериальным давлением делают настои из пустырника, перечной мяты и валериана. Загодя заготовленные лекарственные травы позволяют временно нормализовать артериальное давление у больных людей. Но при этом нужно помнить, что всё же лучше использовать народные средства лишь как дополнительный источник лечения и ни в коей мере не как основной.

Во многих аптеках продается специальный чай Эвалар Био, в котором имеется сочетание основных трав с успокаивающими свойствами. Также среди больных с артериальным давлением пользуется успехом монастырский чай с гипотензивным эффектом. На первых стадиях заболевания он может принести больному успокаивающее действие.

Но полностью уповать на действие лекарственных трав не стоит. Лишь сочетание народной медицины и использование последних достижений в производстве гипотензивных средств принесет наиболее благоприятный результат.

Данная классификация может помочь больному в анализе собственных финансовых возможностей для прохождения лечения при артериальном давлении.

Гипотензивная терапия стремится облегчить самочувствие людей, уменьшить их проблемы с артериальным давлением. Важно, чтобы она сочеталась с изменением образа жизни пациента. Человек должен стремиться улучшить свой образ жизни, избавиться от вредных привычек (при их наличии), выполнить полный отказ от употребления в пищу поваренной соли, совершать регулярные занятия физической культуры в адекватных объемах, а также начать правильно питаться.

stopvsd.net

гипотензивная терапия - это... Что такое гипотензивная терапия?


гипотензивная терапия

Medicine: antihypertensive therapy

Универсальный русско-английский словарь. Академик.ру. 2011.

  • гипотензивная анестезия
  • гипотензивная цель

Смотреть что такое "гипотензивная терапия" в других словарях:

  • Бетаксолол — (Betaxolol) Химическое соединение …   Википедия

  • Нефри́ты — (nephritis, единственное число; греч. nephros почка + itis) термин, объединяющий разные по происхождению воспалительные (иммуновоспалительные) двусторонние диффузные поражения почек. В зависимости от преимущественной локализации воспаления в… …   Медицинская энциклопедия

  • Роды — I Роды Роды (partus) физиологический процесс изгнания из матки плода, околоплодных вод и последа (плаценты, плодных оболочек, пуповины) после достижения плодом жизнеспособности. Жизнеспособным Плод, как правило, становится по истечении 28 нед.… …   Медицинская энциклопедия

  • ГЕСТОЗЫ — мед. Гестоз симптомокомплекс, возникающий при патологическом течении беременности; включает триаду симптомов стойкое повышение АД, протеинурию, возникновение отёков. Гестозы третья по частоте причина материнской смертности: Факторы риска •… …   Справочник по болезням

  • Гиперте́нзия ма́лого кру́га кровообраще́ния — патологическое повышение кровяного давления в легочных сосудах, а также формирующееся в связи с этим патологическое состояние, характеризующееся нарушением кровотока и газообмена в легких, гипертрофией и нарушением насосной функции правого… …   Медицинская энциклопедия

  • Врождённая дисфу́нкция коры́ надпо́чечников — (синоним: адреногенитальный синдром, врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников, синдром Апера Галле) заболевание, в основе которого лежит нарушение синтеза стероидных гормонов в коре надпочечников. Наиболее часто причиной этого… …   Медицинская энциклопедия

  • Нефросклероз — I Нефросклероз (nephrosclerosis; греч. nephros почка + Склероз замещение паренхимы почки соединительной тканью, приводящее к уплотнению, сморщиванию органа и нарушению его функций. Нефросклероз может развиться вследствие различных заболеваний… …   Медицинская энциклопедия

  • ГАЙСБЕКА СИНДРОМ — (по имени австрийского врача F. Gaisbock, 1868–1955, описавшего плетору без спленомегалии, лейкоцитоза, тромбоцитоза; синоним – стрессовая полицитемия) – сочетание эритроцитоза и артериальной гипертензии. Встречается у физически активных мужчин… …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

  • Гипертонии артериальные симптоматические — (греч. hyper tonos – напряжение, symptoma – совпадение)) повышение давления крови вследствие другой соматической патологии. Это: 1. почечная гипертония, 2. гипертонии гемодинамические, 3. гипертонии эндокринные, 4. гипертония климактерическая, 5 …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

  • Хартил-Д — Действующее вещество ›› Гидрохлоротиазид* + Рамиприл* (Hydrochlorothiazide* + Ramipril*) Латинское название Hartil D АТХ: ›› C09BA05 Рамиприл в комбинации с диуретиками Фармакологическая группа: Ингибиторы АПФ в комбинациях Нозологическая… …   Словарь медицинских препаратов

  • Ирузид — Действующее вещество ›› Гидрохлоротиазид* + Лизиноприл* (Hydrochlorothiazide* + Lisinopril*) Латинское название Iruzid АТХ: ›› C09BA03 Лизиноприл в комбинации с диуретиками Фармакологическая группа: Ингибиторы АПФ в комбинациях Нозологическая… …   Словарь медицинских препаратов

Книги

  • Журнал «Лечащий Врач» №02/2018, Открытые системы. Журнал «Лечащий Врач» – профессиональное медицинское издание. Новости медицинского и фармацевтического рынков, научно-практические статьи для врачей общей практике, терапевтов, педиатров,… Подробнее  Купить за 316.8 руб электронная книга

universal_ru_en.academic.ru


Смотрите также