Бронходилатация что это такое


Комбинированные бронхолитики в терапии ХОБЛ | #12/16

Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (GOLD) рассматривает ингаляционные бронхолитики длительного действия в качестве основы длительной поддерживающей терапии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). GOLD рекомендует применение как длительно действующих антихолинергических препаратов (ДДАХ), так и длительно действующих β2-агонистов (ДДБА) у всех категорий больных, в том числе в качестве монотерапии первой линии у лиц с выраженными симптомами и низким риском обострений (группа В). При этом, по мнению экспертов, в настоящее время отсутствуют доказательства в пользу превосходства антихолинергических средств над β2-агонистами либо наоборот. Преимущество в каждом конкретном случае отдается тому классу медикаментов, при использовании которого больной испытывает большее симптоматическое улучшение [1].

Комбинация бронхолитиков разных классов в настоящее время предусмотрена в качестве альтернативной терапии (второй линии) в группах В, С и D. Однако эксперты GOLD признают, что сочетание бронхолитиков с разным механизмом действия может повысить эффективность бронходилатации при равном или даже меньшем количестве побочных эффектов [1]. Предложено несколько объяснений преимущества такой комбинации. Во-первых, ее отдельные компоненты имеют разные точки приложения: ДДАХ ингибируют воздействие ацетилхолина преимущественно на М1- и М3-мускариновые рецепторы, ДДБА стимулируют β2-адренорецепторы, увеличивая содержание внутриклеточного цАМФ и вызывая бронходилатацию. Оба класса препаратов потенцируют активность друг друга, увеличивая релаксирующее действие на гладкую мускулатуру бронхов, возможно, вследствие синергизма на внутриклеточном уровне [2]. Во-вторых, эффект такой комбинации не зависит от циркадной активности симпатической и парасимпатической систем [3]. В-третьих, назначение антихолинергических препаратов позволяет предотвратить адренергическую стимуляцию выработки ацетилхолина на фоне применения β2-агонистов [4].

Клинические подтверждения эффективности комбинированной бронходилатации появились еще в 2005 г. [5]. Накопленные данные свидетельствуют о том, что сочетание бронхолитиков разных фармакологических классов приводит к достоверно большему улучшению функции легких, а также других значимых параметров (спирометрическая емкость вдоха, одышка, симптомы, частота применения препаратов для купирования затрудненного дыхания, общее состояние здоровья) в сравнении с отдельными компонентами. Вместе с тем пока что остается недостаточной доказательная база, позволяющая судить о большей эффективности комбинаций в отношении предотвращения обострений ХОБЛ в сравнении с монотерапией ДДАХ [6].

В настоящее время Европейской медицинской ассоциацией (Euro­pean Medicines Agency, EMA) и Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) одобрены четыре фиксированные комбинации ДДБА/ДДАХ (табл. 1). Две из них (вилантерол/умеклидиний (ВИ/УМЕК) и тиотропий/олодатерол) разработаны для применения 1 раз в сутки. Аклидиний/формотерол имеет режим дозирования 2 раза в сутки. Фиксированная комбинация гликопирроний/индакатерол предназначена для использования 1 раз в сутки в Европе, но в США она одобрена для двукратного применения в течение суток. Еще одна комбинация — гликопирроний/формотерол — проходит клинические исследования [7]. Все четыре комбинации, одобренные для применения в Европе и США, зарегистрированы и в России [8].

Сравнение комбинированных бронхолитиков

В отсутствие опубликованных результатов прямых сравнительных исследований комбинированных бронхолитиков делать выводы относительно преимуществ той или иной комбинации можно лишь по данным метаанализов или руководствуясь индивидуальными характеристиками препарата (например, особенностями входящих в его состав молекул и устройства доставки).

Систематический обзор и мета­анализ данных об эффективности и безопасности различных комбинаций ДДБА/ДДАХ L. Calzetta и соавт. был опубликован в феврале 2016 г. в журнале Chest [6]. Он включал результаты 22 рандомизированных клинических исследований (РКИ), выполненных в период с 2013 по 2015 г., в которых приняли участие 23 168 больных ХОБЛ. Первичной конечной точкой являлось изменение конечного ОФВ1 от исходного уровня на фоне лечения ДДБА/ДДАХ в сравнении с монокомпонентами или любым другим бронхолитиком, вторичными конечными точками — влияние ДДБА/ДДАХ в сравнении с монокомпонентами на транзиторный индекс одышки (TDI) и качество жизни больных ХОБЛ по данным вопросника госпиталя Святого Георгия (SGRQ). Оценивались также безопасность терапии в целом и частота нежелательных явлений (НЯ) со стороны сердечно-сосудистой системы.

Применение каждой из комбинаций приводило к значительно большему улучшению ОФВ1 в сравнении с отдельными компонентами. Достоверных различий между препаратами выявлено не было. Авторы обзора установили свое­образный «градиент эффективности» — распределение препаратов от наиболее выраженного изменения ОФВ1 до наименее выраженного. Комбинации распределились следующим образом: ВИ/УМЕК 25/62,5 мкг (референтный препарат) ~ гликопирроний/индакатерол 15,6/27,5 мкг (-3 мл) > гликопирроний/индакатерол 50/110 мкг (-12 мл) > тиотропий/олодатерол 5/5 мкг (-30 мл) > аклидиний/формотерол 400/12 мкг (-49 мл).

Эффективность комбинаций в сравнении с монокомпонентами представлена на рис. 1.

Все исследованные комбинации приводили к небольшому, но статистически достоверному (p < 0,001) улучшению транзиторного индекса одышки в сравнении с монокомпонентами. Шансы достижения клинически значимого различия с исходным показателем оказались более чем на 30% выше в сравнении с монотерапией для ВИ/УМЕК, аклидиния/формотерола, гликопиррония/индакатерола и (p < 0,001). Для тиотропия/олодатерола и гликопиррония/формотерола не было обнаружено доступных данных в исследованиях, подходящих для метаанализа.

Счет баллов вопросника госпиталя Святого Георгия достоверно снижался при терапии всеми комбинированными препаратами в сравнении с одним бронхолитиком (p < 0,05). Доля больных с клинически значимым ответом по этому показателю была в 1,2–1,3 раза больше в сравнении с монотерапией для ВИ/УМЕК, гликопиррония/индакатерола и тиотропия/олодатерола (p < 0,01). Применение комбинации аклидиний/формотерол не приводило к достоверному увеличению доли больных, ответивших на лечение.

Аклидиний/формотерол и тиотропий/олодатерол не повышали риска серьезных нежелательных явлений (СНЯ) и крупных сердечно-сосудистых событий в сравнении с отдельными компонентами. ВИ/УМЕК проявил тенденцию к протективному эффекту в отношении СНЯ (p = 0,057), а для гликопиррония/индакатерола протективный эффект оказался достоверным (p < 0,05). Однако анализ отдельных дозировок для каждой комбинации продемонстрировал отсутствие статистически значимой разницы с монокомпонентами (рис. 2).

Главным выводом метаанализа стало заключение о том, что все препараты ДДБА/ДДАХ приводят к значительно большему улучшению функции легких в сравнении с монотерапией любым бронхолитиком. Влияние их на другие исследуемые параметры не всегда достаточно хорошо изучено или описано, но и в этом случае имеются доводы в пользу их клинического преимущества.

ВИ/УМЕК: фармакологическая характеристика молекул

Из всех фиксированных комбинаций ДДБА/ДДАХ первой в России в 2014 г. была зарегистрирована комбинация ВИ/УМЕК в дозе 25/62,5 мкг под торговым названием Аноро® Эллипта®. Препарат интересен как с точки зрения клинической доказательной базы, так и с точки зрения системы ингаляционной доставки — порошкового ингалятора Эллипта®.

Обе молекулы, входящие в состав препарата, — умеклидиния бромид и вилантерол — обладают 24-часовой эффективностью. Умеклидиний — новый антихолинергический препарат с сильным сродством к M3-мускариновым рецепторам. Время до достижения максимальной плазменной концентрации Сmах при первом введении составляет 5–15 мин, при повторном введении — 5–7 мин. Абсолютная биодоступность ингаляционного умеклидиния в среднем составляет 13% с учетом незначительного всасывания вещества в полости рта [9]. Связывание умеклидиния с белками плазмы крови человека in vitro в среднем составляет 89%, время полувыведения препарата — 27 часов. Подобные фармакологические характеристики умеклидиния являются важными для обеспечения относительно быстрого и непрерывного 24-часового эффекта бронходилатации [10].

Вторая молекула, входящая в состав препарата, — вилантерол — относится к классу ДДБА. Его селективность к β2-адренорецепторам по данным исследований in vitro выше, чем у формотерола, индакатерола и сальбутамола и сходна с салметеролом (табл. 2) [11]. У здоровых добровольцев после ингаляции вилантерола средняя Cmax достигалась через 5–15 мин. Абсолютная биодоступность ингаляционного вилантерола составляла около 27%. Связывание с белками плазмы крови человека in vitro составило в среднем 94% [9]. В клинических исследованиях применение вилантерола в дозе 25 мкг у пациентов с ХОБЛ в первый день приема уже через 6 мин увеличивало ОФВ1 на > 100 мл от исходного [12].

Клиническая эффективность вилантерола/умеклидиния

Клинические исследования, проведенные с целью регистрации препарата, оценивали влияние комбинации ВИ/УМЕК в дозе 25/62,5 мкг и в дозе 25/125 мкг на показатели спирометрии, а также на клинические показатели — такие как тяжесть одышки, качество жизни, частота применения быстродействующих препаратов для купирования симптомов и частота обострений. В качестве препаратов сравнения выступали отдельные компоненты (вилантерол и умеклидиний), плацебо, а также стандартный препарат для базисной бронходилатационной терапии ХОБЛ — тиотропия бромид в дозе 18 мкг [14–16]. В ходе исследований было обнаружено, что более высокая доза ВИ/УМЕК (25/125 мкг) не обладает существенным преимуществом, в связи с чем было принято решение зарегистрировать во всех странах мира только одну дозировку 25/62,5 мкг (доставленная доза 22/55 мкг).

Традиционным спирометрическим показателем для объективной оценки влияния терапии на функцию внешнего дыхания у пациентов с ХОБЛ является объем форсированного выдоха за 1 сек. При этом для препаратов, обладающих 24-часовой эффективностью, важно продемонстрировать сохранение улучшения ОФВ1 на исходе действия дозы, то есть через 23 ч 15 мин — 23 ч 45 минут после совершения ингаляции. Данный показатель называется конечным ОФВ1.

Для оценки влияния комбинации ВИ/УМЕК 25/62,5 мкг на функцию легких пациентов с ХОБЛ было проведено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование длительностью 24 недели [15]. Эффективность комбинации сравнивалась с монотерапией каждым компонентом и с плацебо. В исследование были включены 1532 пациента (ITT-популяция). Улучшение конечного ОФВ1 на 169-й день исследования составило 167 мл в сравнении с плацебо (p < 0,001).

Улучшение ОФВ1 во время первого измерения (через 15 минут) в первый день терапии составило 112 мл в сравнении с плацебо (p < 0,001) и превышало минимальное клинически значимое изменение ОФВ1, которое ощущается пациентами (100 мл). Максимальное (пиковое) изменение ОФВ1 в течение первых 6 часов после ингаляции при применении ВИ/УМЕК 25/62,5 составляло 273 мл в сравнении с исходным значением.

При терапии фиксированной комбинацией было также зарегистрировано достоверное улучшение функции легких (конечный ОФВ1) на 169-й день в сравнении с монотерапией умеклидинием (0,052 л, p = 0,004) и вилантеролом (0,095 л, p < 0,001). При оценке клинических параметров было выявлено, что фиксированная комбинация ВИ/УМЕК в сравнении с плацебо достоверно уменьшала одышку при физической нагрузке (1,2 ЕД по шкале TDI, p < 0,001), а также улучшала качество жизни (-5,5 баллов по вопроснику SGRQ, p < 0,001) и снижала потребность в ингаляциях сальбутамола для купирования симптомов ХОБЛ (-0,9 ингаляции в сутки, p < 0,001). В то же время не было получено достоверных отличий между фиксированной комбинацией ВИ/УМЕК и отдельными компонентами в отношении клинических показателей.

Частота НЯ, связанных с проводимой терапией, а также частота клинически значимых изменений показателей сердечно-сосудистой системы не различались между группами активной терапии и плацебо.

Сравнительные исследования вилантерола/умеклидиния с тиотропием

Наибольший интерес представляют результаты сравнения комбинации ВИ/УМЕК с активным контролем — тиотропием (ТИО). В сравнительном исследовании M. R. Maleki-Yazdi и соавт. сравнивалась эффективность и безопасность комбинации ВИ/УМЕК в дозе 25/62,5 мкг и монотерапии ТИО (18 мкг) у 905 пациентов с ХОБЛ [17]. Исследование длилось 24 недели, в него были включены пациенты со среднетяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ из восьми стран мира, включая Россию.

В отношении первичной конечной точки — конечного ОФВ1 в день 169 — разница между группами ВИ/УМЕК и ТИО составила 0,112 л (p < 0,001), что представляло собой клинически значимое изменение. Такой же результат был получен в отношении средневзвешенного ОФВ1 за период 0–6 ч в день 168: различие между комбинацией ВИ/УМЕК и ТИО составило 105 мл (р < 0,001). Среднее время развития бронхолитического эффекта, определяемое как увеличение ОФВ1 на 100 мл и более, было меньшим в группе ВИ/УМЕК (19 мин в сравнении с 31 мин в группе ТИО).

В отношении клинических показателей также наблюдались достоверные различия между группами терапии. Достоверная разница по сумме баллов вопросника госпиталя Святого Георгия регистрировалась в дни 24, 84 и 168 и в день 168 составила 2,1 балла (р = 0,006). Разница в количестве ингаляций препаратов «неотложной помощи» в сутки составила 1,4 (p = 0,022).

Общая частота НЯ не различалась между группами (44% в группе ВИ/УМЕК, 42% — в группе ТИО). Количество сосудистых НЯ со стороны сердечно-сосудистой системы, представлявших особый интерес, составило 2% в обеих группах.

Улучшение функции легких на фоне применения комбинированного бронхолитика по сравнению с монокомпонентным препаратом еще более выражено у пациентов, ранее не получавших базисной терапии. В объединенном post-hoc анализе трех 24-недельных рандомизированных исследований [16, 17] по сравнению комбинации ВИ/УМЕК с отдельными компонентами и ТИО была выделена субпопуляция пациентов, не получавших поддерживающей терапии перед началом участия в соответствующих исследованиях. В данную подгруппу вошли 533 пациента с ХОБЛ, при этом ТИО был назначен 258 пациентам, а комбинация ВИ/УМЕК — 275 пациентам.

В общей популяции трех исследований разница между группами по уровню конечного ОФВ1 к концу исследования составила 95 мл (116 мл в группе ТИО и 211 мл в группе ВИ/УМЕК, р < 0,001). В то же время среди пациентов, ранее не получавших поддерживающей терапии, улучшение в группе ВИ/УМЕК было еще более выраженным и составило 146 мл (252 мл в группе ВИ/УМЕК и 107 мл в группе ТИО) (рис. 3). Полученные данные свидетельствуют о пользе более раннего назначения комбинированной бронходилатационной терапии пациентам с симптомами ХОБЛ. Оптимальная бронходилатация, обеспечиваемая сразу же при предъявлении пациентом жалоб на наличие выраженных симптомов, позволит максимально улучшить функцию легких и стабилизировать состояние пациента.

Клинически значимое ухудшение. Оценка влияния моно- и комбинированной бронходилатационной терапии

Надо отметить, что статистически достоверное улучшение пациент-ориентированных клинических исходов (качество жизни, выраженность одышки, частота обострений ХОБЛ) отмечалось не во всех исследованиях по сравнению ДДАХ/ДДБА и монотерапии [16–19]. Более того, величина этих изменений могла быть ниже общепринятого порога минимального клинически значимого различия (МКЗР) [20]. Однако, как полагают многие авторы, уровни МКЗР изначально были определены для сравнения активного препарата с плацебо. При сравнении двух групп активной терапии максимально возможная разница, вполне вероятно, может оказаться меньшей, чем МКЗР.

В ходе ретроспективного анализа двух РКИ ВИ/УМЕК у больных симптоматической ХОБЛ без частых обострений в анамнезе [4, 6] была впервые исследована возможность применения нового комплексного параметра для оценки эффективности терапии ХОБЛ — клинически значимого ухудшения (КЗУ). Авторы данной концепции основывались на том, что долгосрочный прогноз при ХОБЛ определяется такими показателями, как функция легких, статус здоровья и частота обострений заболевания. Под КЗУ понимали выявление у пациента любого из следующих критериев ухудшения течения заболевания, основанных на известных МКЗР [20–22]:

1) снижение конечного ОФВ1 на ≥ 100 мл от исходного значения;
2) ухудшение качества жизни, определяемое как увеличение суммы баллов вопросника госпиталя Святого Георгия (SGRQ) на ≥ 4 от исходного значения;
3) развитие среднетяжелого или тяжелого обострения ХОБЛ на фоне терапии. Обострением считали резкое нарастание симптомов ХОБЛ, потребовавшее применения пероральных глюкокортикостероидов, антибиотиков, лечения в отделении неотложной помощи или госпитализации.

Цель ретроспективного анализа двух исследований, проведенного D. Singh и соавт. [23], состояла в том, чтобы определить, увеличивает ли фиксированная комбинация ВИ/УМЕК время до развития КЗУ у больных ХОБЛ в сравнении с плацебо или монокомпонентными бронходилататорами длительного действия. Общая популяция включала 1532 пациента в исследовании А [16] и 905 пациентов в исследовании В [17]. Демографические признаки и исходные показатели течения ХОБЛ не имели достоверных различий между всеми группами сравнения.

В исследовании А ВИ/УМЕК уменьшал риск развития первого ухудшения, определявшегося как появление любого из компонентов КЗУ, на 63% в сравнении с плацебо (p < 0,001), на 33% в сравнении с ВИ (p < 0,001) и на 20% в сравнении с УМЕК (p < 0,05). В сравнительном исследовании с тиотропием (исследование В) частота наступления КЗУ составила 41% в группе ВИ/УМЕК и 59% в группе ТИО [23] (рис. 4). Терапия ВИ/УМЕК уменьшала риск развития КЗУ в сравнении с ТИО на 43% (p < 0,001). При этом было отмечено достоверное снижение риска КЗУ по всем трем параметрам (p < 0,05).

Стойким КЗУ считалось такое ухудшение, когда указанные отклонения выявлялись на двух или более последовательных визитах пациента с интервалом в 4 недели или же на большей части всех последующих визитов. Стойким ухудшением считали также развитие среднетяжелого/тяжелого обострения, так как оно служило критерием выведения пациентов из исследования согласно протоколу. ВИ/УМЕК уменьшал риск развития стойкого КЗУ на 47% в сравнении с ТИО (p < 0,001), при этом стойкое КЗУ развивалось с частотой 20% в группе ВИ/УМЕК и 33% в группе ТИО [23].

Обострения ХОБЛ и быстрое снижение функции легких — известные индикаторы плохого долгосрочного прогноза для больных ХОБЛ [24–28]. Ухудшение качества жизни, соответствующее увеличению суммы баллов вопросника SGRQ в течение одного года на величину, превышающую МЗКР, повышает риск госпитализаций и летальности в течение двух последующих лет [29]. Выраженность этих показателей, характеризующих ухудшение течения ХОБЛ, может иметь значительные индивидуальные различия. Предложенный комплексный параметр КЗУ представляет собой интересную возможность для сравнительной оценки групп пациентов, получающих активное лечение, но нуждается в валидизации и апробации. В данном исследовании этот параметр впервые был использован для сравнения одного комбинированного и нескольких монокомпонентных бронхолитиков и позволил подтвердить, что двойная бронходилатация обеспечивала наилучшую профилактику ухудшения ХОБЛ с течением времени — вероятно, за счет стабильности увеличения просвета дыхательных путей.

Заключение

Таким образом, в последние годы накопилось большое количество доказательных данных о превосходстве эффективности двойной бронходилатационной терапии над эффективностью отдельных длительно действующих бронходилататоров у больных с клиническими проявлениями ХОБЛ. Комбинация вилантерола с умеклидиния бромидом (ВИ/УМЕК) 25/62,5 мкг является эффективным бронхолитическим средством с хорошим профилем безопасности, значительно улучшающим симптомы и показатели функции дыхания у пациентов с ХОБЛ в сравнении как с монокомпонентами препарата, так и с широко применяемым бронхолитиком тиотропия бромидом. Более выраженное влияние комбинации по сравнению с ТИО на функцию легких у пациентов, ранее не получавших базисной поддерживающей терапии, убедительно свидетельствует о пользе раннего назначения комбинированной бронходилатационной терапии пациентам с выраженными симптомами ХОБЛ.

Литература

  1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Global Strategy For The Diagnosis, Management, And Prevention Of COPD (Updated 2016). Available from: http://www.goldcopd.org. Accessed 12.11.2016.
  2. Meurs H., Dekkers B. G., Maarsingh H., Halayko A. J., Zaagsma J., Gosens R. Muscarinic receptors on airway mesenchymal cells: novel findings for an ancient target // Pulm Pharmacol Ther. 2013; 26 (1): 145–155.
  3. Cazzola M., Molimard M. The scientific rationale for combining long-acting β2-agonists and muscarinic antagonists in COPD // Pulm Pharmacol Ther. 2010; 23 (4): 257–267.
  4. Meurs H. A new perspective on muscarinic receptor antagonism in obstructive airway disease // Curr Opin Pharmacol. 2013; 13: 316–323.
  5. Van Noord J. A., Aumann J. L., Janssens E. et al. Comparison of tiotropium once daily, formoterol twice daily and both combined once daily in patients with COPD // Eur Respir J. 2005; 26 (2): 214–222.
  6. Calzetta L., Rogliani P., Matera M. G., Cazzola M. A systematic review with meta-analysis of dual bronchodilation with LAMA/LABA for the treatment of stable chronic obstructive pulmonary disease // Chest. 2016; 149 (5): 1181–1196.
  7. Patel H. J. An update on pharmacologic management of chronic obstructive pulmonary disease // Curr Opin Pulm Med; 2016; 22 (2): 119–124.
  8. Государственный реестр лекарственных средств: http://grls.rosminzdrav.ru/. Accessed 13.11.2016.
  9. Инструкция по медицинскому применению препарата Аноро® Эллипта®.
  10. Cazzola M., Segreti A., Matera M. G. New developments in the combination treatment of COPD: focus on umeclidinium/vilanterol // Drug Design. Development and Therapy. 2013; 7; 1201–1208.
  11. Procopiou P. A., Barrett V. J., Bevan N. J. et al. Synthesis and structure-activity relationships of long-acting beta2 adrenergic receptor agonists incorporating metabolic inactivation: an antedrug approach // J Med Chem. 2010; 53 (11): 4522–4530.
  12. Hanania N. A., Feldman G., Zachgo W. et al. The efficacy and safety of the novel long-acting β2 agonist vilanterol in patients with COPD: a randomized placebo-controlled trial // Chest. 2012; 142 (1): 119–127.
  13. Barrett V. J. et al. Annual Conference of the American Thoracic Society. 2010; Poster Presentation 4894.
  14. Celli B., Crater G., Kilbride S. et al. Once — Daily Umeclidinium/Vilanterol 125/25 μg Therapy in COPD. A Randomized, Controlled Study // Chest. 2014; 145 (5): 981–991.
  15. Donohue J., Maleki-Yazdi M., Kilbride S. Efficacy and safety of once-daily umeclidinium/vilanterol 62.5/25 mcg in COPD // Respiratory Medicine. 2013, 107; 1538–1546.
  16. Decramer M., Anzueto A., Kerwin E. et al. Efficacy and safety of umeclidinium plus vilanterol versus tiotropium, vilanterol, or umeclidinium monotherapies over 24 weeks in patients with chronic obstructive pulmonary disease: results from two multicentre, blinded, randomised controlled trials // Lancet Respir Med. 2014; 2 (6): 472–486.
  17. Maleki-Yazdi M. R., Kaelin T., Richard N., Zvarich M., Church A. Efficacy and safety of umeclidinium/vilanterol 62.5/25 mcg and tiotropium 18 mcg in chronic obstructive pulmonary disease: results of a 24-week, randomized, controlled trial // Respir Med. 2014; 108 (12): 1752–1760.
  18. Bateman E. D., Ferguson G. T., Barnes N. et al. Dual bronchodilation with QVA149 versus single bronchodilator therapy: the SHINE study // Eur Respir J. 2013; 42 (6): 1484–1494.
  19. Siler T. M., Kerwin E., Sousa A. R., Donald A., Ali R., Church A. Efficacy and safety of umeclidinium added to fluticasone furoate/vilanterol in chronic obstructive pulmonary disease: results of two randomized studies // Respir Med. 2015; 109 (9): 1155–1163.
  20. Jones P. W. St George’s Respiratory Questionnaire: MCID // COPD. 2005; 2 (1): 75–79.
  21. Donohue J. F. Minimal clinically important differences in COPD lung function // COPD. 2005; 2 (1): 111–124.
  22. Westwood M., Bourbeau J., Jones P. W., Cerulli A., Capkun-Niggli G., Worthy G. Relationship between FEV1 change and patient-reported outcomes in randomised trials of inhaled bronchodilators for stable COPD: a systematic review // Respir Res. 2011; 12: 40.
  23. Singh D. et al. Prevention of clinically important deteriorations in COPD with umeclidinium/vilanterol // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016 Jun 24; 11: 1413–24. DOI: 10.2147/COPD.S101612. eCollection 2016.
  24. Donaldson G..C, Seemungal T. A., Bhowmik A., Wedzicha J. A. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease // Thorax. 2002; 57 (10): 847–852.
  25. Schmidt S. A., Johansen M. B., Olsen M. et al. The impact of exacerbation frequency on mortality following acute exacerbations of COPD: a registry-based cohort study // BMJ Open. 2014; 4 (12): e006720.
  26. Sin D. D., Wu L., Man S. F. The relationship between reduced lung function and cardiovascular mortality: a population-based study and a systematic review of the literature // Chest. 2005; 127 (6): 1952–1959.
  27. Tockman M. S., Pearson J. D., Fleg J. L. et al. Rapid decline in FEV1. A new risk factor for coronary heart disease mortality // Am J Respir Crit Care Med. 1995; 151 (2 Pt 1): 390–398.
  28. Jones P. W., Lamarca R., Chuecos F. et al. Characterisation and impact of reported and unreported exacerbations: results from ATTAIN // Eur Respir J. 2014; 44 (5): 1156–1165.
  29. Wilke S., Jones P. W., Mullerova H. et al. One-year change in health status and subsequent outcomes in COPD // Thorax. 2015; 70 (5): 420–425.

Ю. М. Колонтарева1
Е. Н. Барабанова,
кандидат медицинских наук

ЗАО «ГлаксоСмитКляйн Трейдинг», Москва

1 Контактная информация: [email protected]


Реклама

Публикация осуществлена при финансовой поддержке ЗАО «ГлаксоСмитКляйн Трейдинг». Все права защищены.
The article is supported by GlaxoSmithKline Trading. All rights reserved.

Купить номер с этой статьей в pdf

www.lvrach.ru

бронходилатирующий эффект - это... Что такое бронходилатирующий эффект?


бронходилатирующий эффект

Medicine: bronchodilating effect

Универсальный русско-английский словарь. Академик.ру. 2011.

  • бронходилатация
  • бронходилятационный тест

Смотреть что такое "бронходилатирующий эффект" в других словарях:

  • Тиотропия бромид — Тиотропия бромид …   Википедия

  • Спирива — Действующее вещество ›› Тиотропия бромид* (Tiotropium bromide*) Латинское название Spiriva АТХ: ›› R03BB04 Тиотропия бромид Фармакологическая группа: м Холинолитики Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› J40 J47 Хронические болезни нижних… …   Словарь медицинских препаратов

  • Бронхорасширя́ющие сре́дства — (синонимы: бронходилататоры, бронхолитические средства, бронхолитики) лекарственные средства разных фармакологических классов, объединяемые в одну группу по общей для них способности устранять бронхоспазм, действуя на тонус бронхиальных мышц и… …   Медицинская энциклопедия

  • Ипратропия бромид — (Ipratropium bromide) …   Википедия

  • Комбинированные анальгетики на основе парацетамола и опиоидов — Состав парацетамол жаропонижающее и обезболивающее действие кодеин противокашлевое и анальгетическое действие кофеин …   Википедия

  • Оксис Турбухалер — Действующее вещество ›› Формотерол* (Formoterol*) Латинское название Oxis Turbuhaler АТХ: ›› R03AC13 Формотерол Фармакологическая группа: Бета адреномиметики Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› J44 Другая хроническая обструктивная легочная… …   Словарь медицинских препаратов

  • Вентакс — Действующее вещество ›› Теофиллин (Theophylline) Латинское название Ventax АТХ: ›› R03DA04 Теофиллин Фармакологическая группа: Аденозинергические средства Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› I27 Другие формы легочно сердечной недостаточности …   Словарь медицинских препаратов

  • Серетид — Действующее вещество ›› Салметерол* + Флутиказон* (Salmeterol* + Fluticasone*) Латинское название Seretide АТХ: ›› R03BX Прочие ингаляционные препараты для для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей Фармакологическая группа: Бета… …   Словарь медицинских препаратов

  • Серетид Мультидиск — Действующее вещество ›› Салметерол* + Флутиказон* (Salmeterol* + Fluticasone*) Латинское название Seretide Multidisk АТХ: ›› R03AK06 Сальметерол в комбинации с другими препаратами для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей… …   Словарь медицинских препаратов

universal_ru_en.academic.ru

бронходилататор - это... Что такое бронходилататор?


бронходилататор
бронходилататор

сущ., кол-во синонимов: 2


Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013.

.

Синонимы:
  • бронхиола
  • бронхолитик

Смотреть что такое "бронходилататор" в других словарях:

  • бронходилататор — бронходилататор …   Орфографический словарь-справочник

  • Бронходилататор — мед. лекарственное средство для расширения бронхов (для лечения астмы) …   Универсальный дополнительный практический толковый словарь И. Мостицкого

  • бронходилататор — (грч. bronchos, лат. dilatare шири) мед. секоја супстанција или средство што ги шири душникот и бронхиите …   Macedonian dictionary

  • Серетид — Действующее вещество ›› Салметерол* + Флутиказон* (Salmeterol* + Fluticasone*) Латинское название Seretide АТХ: ›› R03BX Прочие ингаляционные препараты для для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей Фармакологическая группа: Бета… …   Словарь медицинских препаратов

  • Серетид Мультидиск — Действующее вещество ›› Салметерол* + Флутиказон* (Salmeterol* + Fluticasone*) Латинское название Seretide Multidisk АТХ: ›› R03AK06 Сальметерол в комбинации с другими препаратами для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей… …   Словарь медицинских препаратов

  • Беклазон — Действующее вещество ›› Беклометазон* (Beclometasone*) Латинское название Beclazone АТХ: ›› R03BA01 Беклометазон Фармакологическая группа: Глюкокортикоиды Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› J45 Астма Состав и форма выпуска 1 доза аэрозоля… …   Словарь медицинских препаратов

  • лекарство — Снадобье, средство, зелье, врачевство, противоядие, медикамент, специи, паллиатив, панацея; бальзам, капли, мазь, микстура, облатки, пилюли, порошок, эликсир. Врачи давали ей всякие снадобья. Доктор прописал какие то порошки. Героическое средство …   Словарь синонимов

  • препарат — См. произведение... Словарь русских синонимов и сходных по смыслу выражений. под. ред. Н. Абрамова, М.: Русские словари, 1999. препарат изделие, произведение Словарь русских синонимов …   Словарь синонимов

dic.academic.ru

Бронхорасширяющие средства - это... Что такое Бронхорасширяющие средства?

лекарственные средства разных фармакологических классов, объединяемые в одну группу по общей для них способности устранять бронхоспазм, действуя на тонус бронхиальных мышц и различные звенья его регуляции. В эту группу не включают средства, бронхорасширяющий эффект которых обусловлен действием на вызывающие бронхиальную обструкцию патологические процессы, например, на воспаление, аллергию (глюкокортикоиды, кетотифен и др.). Тонус бронхиальных мышц формируется балансом констрикторных влияний (через аденозиновые и м-холинорецепторы бронхов) и дилатирующих — главным образом через цАМФ, количество которого в бронхиальных мышцах определяется соотношением его синтеза (стимулируемого возбуждением β2-адренорецепторов) и распада под влиянием фосфодиэстеразы. Соответственно Б. с. представлены в основном препаратами трех следующих групп: 1) β2-адреномиметики, 2) м-холинолитики, 3) производные ксантина — миотропные спазмолитики, блокирующие бронхоконстрикторные эффекты аденозина и ингибирующие фосфодиэстеразу. Адреномиметики составляют наибольшее число препаратов, используемых в качестве Б. с. Применяются и неизбирательные α+β-адреномиметики адреналин (для купирования приступа удушья) и эфедрин, и влияющие на β12-адренорецепторы изадрин и орципреналин (см. Адреномиметические средства), но ведущее место среди препаратов этой группы занимают селективные β2-адреностимуляторы гексопреналин, сальбутамол, савентол, сальметерол, тербуталин, фенотерол, формотерол. В отличие от эфедрина и изадрина, селективные β2-адреномиметики при правильном их применении в дозах, устраняющих бронхоспазм, значительно меньше изменяют частоту пульса, АД и другие функции, связанные с возбуждением β1- и α1-адренорецепторов (см. Рецепторы). Селективность бронхорасширяющего действия дополнительно повышается применением этих средств в форме дозированных ингаляций их аэрозолей из баллонов или порошка из специальных распылителей (спинхалер, турбухалер), что ограничивает общую резорбцию адреномиметика, но при неправильном проведении ингаляций всасывание его из полости рта может значительно ослабить это преимущество. С повышением дозы селективность действия всех препаратов уменьшается. Общими противопоказаниями к применению Б. с. из группы адреномиметиков являются возраст до 2 лет, тахикардия, экстрасистолия, аортальный стеноз, глаукома, гипертиреоз, нестабильный сахарный диабет, первый триместр беременности. Гексопреналин (ипрадол) — таблетки по 0,5 мг, дозированный аэрозоль для ингаляций (1 доза — 0,25 мг), ампулы по 2 мл (5 мг), сироп для детей (0,125 мг в 5 мл). Применение: 1—2 ингаляции или 1—2 таблетки внутрь до 3 раз в день; у детей — по прилагаемой схеме в зависимости от возраста. Сальбутамол (вентолин, саламол и др.) — таблетки по 2 и 4 мг (препарат пролонгированного действия вольмакс — по 4 и 8 мг), порошок для ингаляций из спинхалера (1 доза — 0,2 или 0,4 мг), дозируемый аэрозоль (1 доза — 0,1 мг), растворы для ингаляций и инъекций (1 мг в 1 мл). Ингалируют препарат по 1—2 вдоха (эффект проявляется через 5—10 мин) не более 6 раз в сутки; внутрь применяют по 8—16 мг в сутки. Сальбутамол считается высоко селективным β2-адреностимулятором, однако тахикардия и тремор при передозировке встречаются на практике нередко; возможны также головная боль, тошнота, рвота. Входит в состав комбинированных препаратов «Тео-Астахалин», «Комбивент» (см. ниже).

Савентол (сальтос) — производное сальбутамола; отечественный препарат пролонгированного действия (до 7—9 ч) в форме таблеток с постепенным, как у вольмакса, осмотически управляемым высвобождением действующего вещества (6 мг) в желудочно-кишечном тракте из ядра таблетки. Применение: по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Сальметерол (сальметер, серевент) — самый селективный агонист β2-адренорецепторов бронхов, снижающий также выделение лаброцитами гистамина, лейкотриенов, простагландина D2, способствующих бронхоконстрикции у больных бронхиальной астмой. Выпускается в форме дозируемого аэрозоля (1 доза — 25 или 50 мкг). Бронхорасширяющий эффект проявляется через 5—10 мин после ингаляции и длится до 12 ч в связи с особенностями строения молекулы сальметерола, активная часть которой долго взаимодействует с рецептором, благодаря глубокому проникновению другой ее части в гидрофобную область клеточной мембраны. Применение: по 1—2 ингаляции 2 раза в сутки. Сальметерол гидролизируется в печени и медленно (до 170 ч) элиминируется из организма через желудочно-кишечный тракт (около 60%) и почками. Несмотря на высокую селективность препарата, тахикардия и тремор, как признаки передозировки, наблюдаются в 2—3% случаев при ингаляциях по 50 мкг и в 7—8% — при ингаляциях по 100 мкг.

Тербуталин (бриканил) — таблетки по 2,5 и 5 мг, раствор для инъекций (ампулы — 0,5 мг в 1 мл), порошок для ингаляций в турбухалере (1 доза — 0,5 мг), дозируемый аэрозоль (1 доза — 0,25 мг). После ингаляции препарата бронхорасширяющий эффект развивается через 5—10 мин и длится до 4—41/2 ч. Применение: 1—2 вдоха аэрозоля до 4 раз в сутки; внутрь— по 2,5—5 мг до 3 раз в сутки.

Фенотерол (беротек) чаще других селективных β2-адреномиметиков вызывает β1-адренергические эффекты, приближаясь в этом действии к орципреналину. Выпускается в таблетках (5 мг), концентрированных растворах для инфузии, дозированных порошках (0,2 мг) и дозируемых аэрозолях (1 доза — 0,1 или 0,2 мг) для ингаляций. бронхорасширяющий эффект развивается через 5 мин после ингаляции и длится до 6—8 ч.

Формотерол в связи с особенностями химического строения оказывает продолжительный бронхорасширяющий эффект (от 8 до 12 ч) после приема как внутрь (таблетки по 20, 40 и 80 мг), так и в ингаляциях (дозируемый аэрозоль по 12 мкг). По некоторым данным, формотерол уменьшает высвобождение биологически активных веществ из лаброцитов и базофилов, повышает мукоцилиарный клиренс, способен усиливать эффект ингибиторов МАО и трициклических антидепрессантов. м-Холинолитики имели ограниченное применение в качестве Б. с. из-за неблагоприятного влияния на мукоцилиарный клиренс и иных проявлений генерализованной блокады м-холинорецепторов (тахикардия, мидриаз, сухость во рту и т.д.), включая центральные холинолитические эффекты. Основными показаниями к их использованию были бронхоспазм, вызванный применением β-адреноблокаторов или отравлением веществами холиномиметического действия, либо выраженный индивидуальный бронходилатирующий эффект атропина, выявляемый у больного при проведении фармакологических тестов. При этом предпочтение отдавалось применению метацина, не проникающего через гематоэнцефалический барьер (см. Холиноблокирующие средства), или ингаляционному способу введения атропина (мелкодисперсного аэрозоля), если отсутствовали основные противопоказания — глаукома, задержка мочеиспускания (в частности, при аденоме предстательной железы), тахикардия, трудное отхождение вязкой мокроты.

Более широкое использование в качестве Б. с. получили вновь созданные м-холинолитики, не проникающие в ц.н.с. и практически лишенные резорбтивного действия при ингаляционном применении из-за плохого всасывания. К ним относятся ипраториум бромид (изопропиловый дериват атропина) и близкий к нему по химическому строению отечественный препарат тровентол.

Ипраториум бромид (атровент) — дозируемый аэрозоль (1 доза — 0,02 мг) и дозированный порошок (0,2 мг в капсуле) для ингаляций. Бронхорасширяющий эффект после ингаляции развивается медленно (в течение 30 мин), достигает максимума через 2 ч и продолжается около 6 ч. Препарат эффективен как при бронхоспазме (особенно рефлекторном) у больных бронхитом, так и при простом приступе бронхиальной астмы. Нежелательные эффекты практически отсутствуют; возможны жалобы на некоторую сухость и горький вкус во рту. отмечены преимущества использования препарата у пожилых больных. При попадании аэрозоля в глаза возможны нарушения аккомодации и повышение внутриглазного давления (у страдающих глаукомой). Применение: ингаляции по 1—2 дозы до 3 раз в сутки.

Тровентол (трувент) — дозируемый аэрозоль для ингаляций (1 доза — 0,04 или 0,08 мг). По своим свойствам и действию аналогичен атровенту.

Производные ксантина являются неконкурентными лигандами аденозиновых рецепторов А1 и А2. Они повышают активность А2-рецепторов (сниженную при бронхиальной астме) и блокируют опосредующие бронхоконстрикцию А1-рецепторы. Этот эффект дополняется ингибицией фосфодиэстеразы, что ведет к накоплению в клетках цАМФ (как и при применении β-адреномиметиков) и бронходилатации. Кроме того, производные ксантина возбуждают ц.н.с., дыхательный центр, улучшают нарушенную сократимость диафрагмальной мышцы, усиливают выход из надпочечников адреналина, повышая уровень β-адренергических процессов в организме, тормозят выделение лаброцитами медиаторов аллергии. Улучшают капиллярное кровоснабжение головного мозга, увеличивают работу сердца (одновременно расширяя коронарные артерии) и его потребность в кислороде, усиливают диурез. В качестве Б. с. используются главным образом теофиллин (в разных лекарственных формах) и его производные (дипрофиллин). Различают короткодействующие препараты этой группы (эуфиллин, дипрофиллин, теофиллин в порошке) и препараты теофиллина пролонгированного действия. Все они метаболизируются в печени и выводятся (частично в неизменном виде) почками; проникают через плаценту и в грудное молоко. В случае передозировки могут вызвать тошноту, рвоту, возбуждение, судороги, желудочковую экстрасистолию. Общими противопоказаниями к их применению являются эпилепсия, экстрасистолия, острый инфаркт миокарда, субаортальный стеноз, гипертиреоз, беременность, период грудного вскармливания ребенка. С осторожностью их применяют у детей, у больных язвенной болезнью, при нарушении функций печени и почек, а также на фоне применения сердечных гликозидов (суммация аритмогенного действия). Эуфиллин — препарат теофиллина в сочетании с 1,2-этилендиамином, способствующим растворимости теофиллина в воде. При приеме внутрь он раздражает желудок и хуже всасывается, чем теофиллин (всасывание улучшается при приеме препарата в спиртовом растворе), но водорастворимость позволила создать формы для парентерального введения. Выпускается в таблетках по 0,15 г, в виде 2,4%-го р-ра в ампулах по 10 мл для внутривенного введения и 24%-го р-ра в ампулах по 1 мл (содержащих в препарате «диафиллин» также 0,01 г анестезина) — только для внутримышечного введения. Используют эуфиллин главным образом внутривенно (медленно) для купирования бронхоспазма. Бронхорасширяющий эффект проявляется в первые 10 мин после введения и продолжается 2—4 ч. Внутримышечное применение несущественно изменяет продолжительность действия.

Дипрофиллин, или 7-(2,3-диоксипропил)-теофиллин, выпускается в таблетках по 0,2 г, в виде 10%-го р-ра в ампулах по 5 мл для внутримышечного введения (для медленного внутривенного введения содержимое ампулы разводят в 15 мл воды для инъекций) и в форме ректальных свечей по 0,5 г. В отличие от эуфиллина препарат не раздражает ткани и может использоваться для профилактики бронхоспазма днем (прием внутрь) и ночью (применение в свечах).

Теофиллин — алкалоид, содержащийся в кофе, листьях чая и получаемый синтетически. Выпускается порошком и в свечах (по 0,2 г). Умеренно раздражает слизистые оболочки. При приеме внутрь быстро всасывается; бронхорасширяющий эффект проявляется примерно через 30 мин, достигает максимума через 90—120 мин и длится 3—4 ч. Для профилактики бронхоспазма применяется в разовой дозе 2,5—3 мг/кг массы тела до 4 раз в сутки (на первый прием рекомендуется «насыщающая» доза из расчета 4—5 мг/кг). В форме ректальных свечей теофиллин всасывается быстрее, бронходилатация наступает раньше, но повышается опасность передозировки. Теофиллин входит в состав комбинированных препаратов «Тео-Астахалин», «Теофедрин-Н» и др. (см. ниже).

Препараты теофиллина пролонгированного действия в большинстве своем созданы на принципе сочетания действующего вещества с биорастворимыми полимерами. Последние обеспечивают медленное высвобождение и всасывание теофиллина в желудочно-кишечном тракте. Предложено боле 20 таких препаратов в таблетках или капсулах, однократный прием которых создает и поддерживает терапевтическую концентрацию теофиллина в крови в течение 8—12 ч (вентакс — капсулы по 0,1, 0,2 и 0,3 г; ретафил — таблетки по 0,2 и 0,3 г; теобиолонг — таблетка по 0,1 г; теопэк — таблетка по 0,3 г; теотард — таблетки по 0,1, 0,2 и 0,3 г; и др.) или почти суток (теодур-24 — капсулы по 1,2 и 1,5 г; унифил — таблетки по 0,2 и 0,4 г; эуфилонг — капсулы по 0,25 и 0,375 г; и др). Для круглосуточного обеспечения бронхорасщиряющего эффекта эти препараты применяют соответственно 2 или 1 раз в сутки. Комбинированные препараты Б. с. обычно представляют собой сочетания представителей двух или всех трех выше описанных групп либо сочетание Б. с. с иными (например, противоаллергическими) средствами. Противопоказания к применению к каждому из препаратов в составе комбинации переносятся на всю комбинацию. Наиболее известные комбинированные препараты перечислены ниже. «Беродуал» — дозируемый аэрозоль для ингаляций, содержащий в разовой дозе (1 вдох) фенотерола гидробромида 50 мкг и ипратория бромида 20 мкг. Используется для купирования и для профилактики бронхоспазма. «Бронхолитин» — сироп, в 125 мл которого содержатся эфедрина гидрохлорид 0,1 г и глауцина гидрохлорид (противокашлевое средство) 0,125 г, а также масло шалфея и лимонная кислота (по 0,125 г).

«Дитэк» — дозируемый аэрозоль для ингаляций, содержащий в разовой дозе 50 мкг фенотерола гидробромида и 1 мг кромогликата динатрия, препятствующего высвобождению медиаторов аллергии. Используется при бронхиальной астме.

«Комбивент» — дозируемый аэрозоль для ингаляций, содержащий в разовой дозе 120 мкг сальбутамола сульфата и 20 мкг ипратория бромида. Используется для купирования и для профилактики бронхоспазма.

«Солутан» — водно-спиртовой раствор нескольких веществ, оказывающих бронхорасширяющее и отхаркивающее действие. В 1 мл содержатся, в частности, эфедрина гидрохлорида 1,75 мг, радобелина (алкалоид красавки) 0,1 мг, а также натрия йодид (0,1 г), масло укропное, сапонин, новокаин, горькоминдальная вода. Применяется внутрь (взрослым — от 10 до 30 капель после еды до 3 раз в день). Противопоказан при глаукоме и при сенсибилизации к какому-либо из ингредиентов.

«Тео-Астахалин», а также его формы форте и CR (пролонгированного действия) — таблетки, содержащие сальбутамола соответственно 2, 4 и 4 мг теофиллина соответственно 100, 200 и 300 мг.

«Теофедрин Н» — таблетки, содержащие эфедрин (0,02 г), теофиллин (0,1 г), кофеин (0,05 г), экстракт красавки (0,003 г), цитизин (0,0001 г), фенобарбитал (0,02 г), парацетамол (0,2 г). Исключением теобромина и заменой фенацетина и амидопирина на парацетамол отличается от предшествовавшего препарата «Теофедрин». Применяется при бронхоспазме любого происхождения. Взрослым назначают по 1/2 таблетки 1—3 раза в сутки. Противопоказан при артериальной гипертензии, стенокардии, экстрасистолии, тахикардии, глаукоме.

«Эфатин» — дозируемый аэрозоль для ингаляций, содержащий в 0,1 мл (1 вдох) 0,5 мг эфедрина гидрохлорида и 0,2 мг атропина сульфата, а также новокаин (0,4 мг). Применяют для купирования бронхоспазма у взрослых (по 1—3 дозы на ингаляцию). Имеет те же противопоказания, что и «Теофедрин-Н».

Тактика применения Б. с., несмотря на многочисленность научных и клинических исследований препаратов этой группы, еще не стала для клиницистов общепринятой системой основополагающих принципов. Сложившиеся во 2-й половине 20 в. рекомендации индивидуального (для данного больного) выбора препарата и способа его введения, а также учета фармакокинетики используемых Б. с. сочетались с практикой широкого и мало контролируемого применения их больными. В немалой степени этому способствовало рекламирование преимуществ вновь создаваемых Б. с., среди которых преобладали дозируемые аэрозоли адреномиметиков. При этом сам способ введения, предполагавший снижение эффектов резорбтивного действия, а также управляемое дозирование и особенно повышающаяся селективность в агонизме к β2-адренорецепторам способствовавали представлению об усиливающейся безопасности терапии, снижая соответственно необходимую настороженность. В результате переход от традиционного применения теофиллина и неизбирательных адреномиметиков на современную практику использования обогащенного арсенала Б. с. знаменовался повышением смертности от бронхиальной астмы, замеченным в ряде стран еще в 60—70-е гг., а также возрастанием частоты тяжелого течения этой болезни. В настоящее время есть достаточно оснований утверждать, что возросшие смертельные исходы обусловлены в большинстве своем не собственно удушьем, а фатальными расстройствами сердечного ритма вследствие передозировки адреномиметиков (или их сочетания с теофиллином либо с сердечными гликозидами, неоправданно вводимыми «в связи с тахикардией»). Соответственно известные сравнительные характеристики Б. с. дополнились еще одной — риском кардиальной смерти. Такой риск может оцениваться как высокий не только для неизбирательных адреномиметиков, но и для фенотерола (в Новой Зеландии этот препарат в 1989 г. был запрещен к применению у больных бронхиальной астмой), и для теофиллина. Однако сам факт меньшего риска смерти от применения полвека назад неизбирательных адреномиметиков внутрь (эфедрин) и в инъекциях (адреналин), т.е. с заведомым расчетом на бронхолитический эффект как часть общего адренергического действия, подсказывает, что исследование такого риска нельзя ограничить областью только свойств конкретного препарата (или конкретной группы Б. с.) без учета влияния способа его применения, который для адреномиметических Б. с. стал в основном ингаляционным. Именно такой способ прямой, по существу, аппликации адреномиметика на бронхиальные β2-адренорецепторы значительно ускоряет закономерное для применения любых средств медиаторного действия развитие тахифилаксии — утраты чувствительности рецептора к своим агонистам, особенно если период между ингаляциями становится меньшим, чем необходимый для полного восстановления функции рецептора после возбуждения. Возрастающая по степени тахифилаксия (вплоть до «блокады» рецепторов) при учащении ингаляций существенно видоизменяет картину основного заболевания (при бронхиальной астме свойственные ей очерченность и периодичность приступов практически исчезают), утяжеляет его течение. продолжение применения адреномиметиков приводит к их передозировке с генерализацией адренергических эффектов, стимуляцией сердечных функций и нарастанием потребности организма в кислороде при невозможности ее удовлетворения в условиях неликвидированной вентиляционной недостаточности, которая дополняется феноменом «шунтирования» неартериализованной крови в большой круг кровообращения из-за возбуждения адренорецепторов кровеносных сосудов дыхательных путей и легких, включая многочисленные здесь артериовенозные анастомозы. Разрыв между потреблением и обеспечением тканей кислородом — основная причина нестабильности клеточных мембран и острого развития сердечных аритмий при очередном введении адреномиметика или препаратов теофиллина (суммарный аритмогенный эффект). Для теофиллина вероятность передозировки повысилась с применением пролонгированных форм. выраженная индивидуальная вариабельность метаболизма и элиминации теофиллина при использовании его в этих формах дополняется еще одной неопределенностью: предполагаемая равномерность всасывания этих препаратов реально достигается еще не во всех случаях. Соответственно адекватность дозирования, даже если пренебречь индивидуальной чувствительностью к препарату, затруднена и требует, как минимум, непосредственного отслеживания концентрации теофиллина в крови.

В свете выше изложенного можно ожидать, что в ближайшие годы тактика применения Б. с. должна пересматриваться прежде всего в аспекте приоритета безопасности терапии. С этих позиций при обсуждении отдельных элементов тактики использования Б. с. следует выделить ряд положений.

1. Показанием к применению Б. с. является не бронхиальная обструкция вообще, а лишь бронхоспазм, участвующий в ее патогенезе. Он имеет наибольшее значение при простом приступе бронхиальной астмы, меньшее, но еще существенное - при затяжном, однако при продолжительности приступа более 2 ч вероятность достаточного эффекта от применения Б. с. значительно снижается. У больных хроническим бронхитом ведущую роль бронхоспазма можно всегда предполагать при удушье, возникающем в ответ на резкие запахи, смену температуры вдыхаемого воздуха и другие формы раздражения дыхательных путей (рефлекторный бронхоспазм). В подобных случаях Б. с. могут применяться как для купирования, так и для профилактики приступов. На механизмы обструкции, связанные с аллергическим или инфекционным воспалением в стенках бронхов (конгестия, отек, инфильтрация клетками, дискриния бронхиальных желез), а также с бронхосклерозом, Б. с. не действуют. поэтому в случае преобладания этих механизмов применение Б. с. противопоказано; исключением может быть лишь пробное введение теофиллина при аллергическом воспалении. 2. Выбор препарата для долговременного применения не может быть осуществлен только по результатам сравнительного исследования влияния разных Б. с. на показатели бронхиальной проходимости у данного больного, даже если одновременно определяются продолжительность эффекта сравниваемых средств и его «цена» по реакции сердечно-сосудистой системы (частота пульса, АД). Подобный подход, создавая впечатление научной обоснованности «индивидуального подбора препарата», может стать ложно ориентирующим, особенно для больных хроническим бронхитом. Последние отличаются выраженной динамичностью соотношения механизмов обструкции в разные дни (по образной характеристике обструктивной одышки Б.Е. Вотчалом — «день на день не приходится»). Соответственно «завтра» больной может оказаться вынужденным повторно и часто ингалировать рекомендованный препарат, не добиваясь эффекта, который «вчера» достигался всего одной ингаляцией. В подобных случаях рациональнее, вероятно, чередование разных Б. с. (и в разных лекарственных формах) и использование их индивидуально подобранных комбинаций, в т.ч. сочетаний со средствами других групп (например, противоаллергическими), что требует дополнительной работы с больным, обучению его субъективно определять варианты разных по природе состояний удушья, а при недостаточном успехе срочно обращаться к врачу. Для однократного купирования бронхоспазма могут быть использованы любые Б. с., но при рефлекторном бронхоспазме предпочтителен атровент (ипраториум бромид), при затяжном приступе бронхиальной астмы — эуфиллин. Для периодического использования (с целью купирования и профилактики бронхоспазма) с позиций безопасности терапии первым должен быть испробован атровент, практически не имеющий нежелательных последствий применения; вторым — теофиллин (в разных формах) и лишь затем сальбутамол и другие адреномиметики. Если атровент эффективен, но не полностью, то вторым препаратом может быть беродуал, однако достаточность эффекта последнего должна быть в такой разовой дозе, которая при ее удвоении не вызывает реакции пульса и АД.

3. способ введения Б. с. не имеет значения лишь в случаях редкого их применения (1 раз в несколько дней). При необходимости ежедневного (особенно более 1 раза в день) использования Б. с. из группы адреномиметиков неингаляционным способам следует отдавать предпочтение.

4. Частота применения Б. с., особенно при бронхиальной астме, не должна, по-видимому, превышать частоты возникающих приступов удушья. При этом ингаляции адреномиметиков желательно использовать не чаще 2 раз в неделю, используя при необходимости в промежутках неингаляционные способы введения тех же адреномиметиков или других Б. с. и их комбинаций. Установка на круглосуточную поддержку бронхолитического эффекта представляется неверной не только по причине весьма редкой действительной необходимости в этом, но и потому, что многоразовое применение в течение суток или использование пролонгированных форм Б. с. практически не могут не привести к тахифилаксии и наиболее вероятному следствию этого — передозировке Б. с. При учащении приступов в связи с обострением болезни их профилактику следует проводить применением не Б. с., а противоаллергических, противовоспалительных (вплоть до короткого использования ингаляций глюкокортикоидов) и иных средств лечения основного заболевания.

dic.academic.ru

Бронходилататоры: средство борьбы с острыми симптомами астмы

Один из распространенных медпрепаратов, который используется для лечения астмы, - это бронходилататор. Бронходилататоры быстрого действия используются только для быстрого «спасения» астматика при остром приступе. А бронходилататоры длительного действия принимаются ежедневно, чтобы контролировать течение болезни. Бронходилататоры расширяют бронхи, что обеспечивает нормальную циркуляцию кислорода. Бронходилататоры также помогают очистить легкие от слизи. Так как дыхательные пути раскрыты, то слизь свободно перемещается и легко отхаркивается.

Какой тип бронходилататоров останавливает обострение симптомов астмы?

Существует три типа бронходилататоров:

  1. бета-агонист;

  2. антихолинергическое средство;

  3. теофилин.

Эти лекарства могут быть в виде ингаляторов, таблеток, жидких средств и инъекций, но лучший способ принимать бета-агонист и антихолинергические средства через ингаляторы.

Что такое бронходилататоры быстрого действия?

Бронходилататоры быстрого действия называются средства «для купирования симптомов», мгновенного действия или «анальгезирующие» средства. Бронходилататоры быстро снимают остроту приступа, раскрывая дыхательные пути. Препараты мгновенного действия применяются при внезапном обострении болезни. Ингаляционное лекарство начинает действовать уже через несколько минут после вдыхания и эффект длиться 2-4 часа. Бронходилататоры в ингаляторах нужно принимать за 15-20 минут до начала физических нагрузкок (при астме напряжения).

Бронходилататоры быстрого действия могут также использоваться в аэрозолях для остановки приступа астмы в домашних условиях. Что касается таблеток, то они имеют намного меньше преимуществ по сравнению с ингаляторами. Так как у них очень много побочных эффектов из-за того, что таблетированные бронходилататоры нужно принимать в больших дозах и перед тем как попасть в легкие они проходят через кровь. А ингаляционные бронходилататоры попадают непосредственно в легкие и вызывают меньше побочных эффектов.

Передозировка бронходилататорами быстрого действия, в ингаляторах, таблетках или в жидком виде, - признак нестабильного течения болезни, что требует более агрессивного вмешательства. Если вам приходиться пользоваться бронходилататорами более двух раз в неделю, проконсультируйтесь с врачом об изменении программы лечения.

Что такое бронходилататоры длительного действия?

Бронходилататоры длительного действия используется для поддержания астмы на конкретном уровне (а не для быстрой остановки приступа). Действие бронходилататора длиться до 12 часов. Те бронходилататоры, которые содержат формотерол, начинают действовать через несколько минут, а те, которые содержат салметерол, - через 45 минут.

Бронходилататоры длительного действия нужно принимать два раза в день. Но регулярное использование бронходилататоров без дополнительного ингаляционного стероида увеличивает риск смертельного исхода. Более детальную информацию читайте в инструкции.

Часты ли побочные эффекты при приеме бронходилататоров?

Бронходилататоры действуют как стимуляторы и могут сопровождаться такими побочными эффектами:

  • Нервозность

  • Перевозбуждение или гиперактивность

  • Учащенное сердцебиение

  • Расстройство желудка

  • Проблемы со сном (бессонница)

  • Боли или спазмы в мышцах

Как работают антихолинергические бронходилататоры?

Антихолинергическое средство – это бронходилататор, который применяется для лечения ХНЗЛ (емфизема), вызванное курением. Такие средства одобрены для лечения острых приступов астмы при срочной госпитализации, но не для ежедневного лечения или при каких-либо других условиях. Они редко эффективны, чем альбутерол.

Атровент (антихолинергический бронходилататор) доступен в виде ингалятора и также как раствор для аэрозоля. Сухость в горле – самый распространенный побочный эффект. Если лекарство попало в глаза, то на какое-то время зрение может ухудшиться – видимое будет размытым и нечетким. Антихолинергическое средство ультра-длительного действия доступно для больных, которые страдают ХНЗЛ, вызванное курением. Но данное лекарство не одобрено для лечения, контролирующее течение астмы.

Является ли теофилин бронходилататором?

Теофилин – относительно слабый по действию и недорогой бронходилататор, который по химическому составу напоминает кофеин. Теофилин заставляет работать сердце, центральную нервную систему и скелетные мышцы, а также расслабляет гладкие мышцы, включая мышцы дыхательных путей. Теофилин иногда используется вместе с противовоспалительными препаратами для предотвращения обострения симптомов ночной астмы.

Теофилин продается в виде обычных таблеток или под брендовыми названиями Uniphyl, Theo-Dur, Slo-Bid и Theo-24 и доступен для перорального (в виде таблеток или жидкости) или внутривенного (через вену) применения. Теофилин – средство длительного действия, которое предотвращает приступы астмы. Теофилин также используется для лечения трудноконтролируемой астмы или серьезных симптомов и должен приниматься ежедневно.

www.eurolab.ua


Смотрите также